Показано ли назначение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента всем больным ишемической болезнью сердца?

Продолжаются широкомасштабные клинические испытания ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), целью которых является обоснование их применения у различных категорий больных ишемической болезнью сердца (ИБС), которым показана эта группа препаратов. Доказана эффективность ингибиторов АПФ при сердечной недостаточности и артериальной гипертензии, в настоящее время акцент исследований смещен в сторону изучения прямого антиатеросклеротического действия этих препаратов. Подробно обсуждаются результаты недавно завершенного исследования EUROPA, в котором ингибитор АПФ периндоприл на 20 % снижал относительный риск основных неблагоприятных исходов у пациентов с доказанной ИБС. Клинические испытания продолжаются, результаты многих еще не опубликованы, но на основании результатов исследования EUROPA можно говорить об оправданности назначения периндоприла в дозе 8 мг в дополнение к статинам и ацетилсалициловой кислоте для снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных стабильной ИБС.

Появляется все больше оснований для признания вслед за статинами еще одного класса лекарств – ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) – препаратами, показанными всем больным ишемической болезнью сердца (ИБС). После доказательства их высокой эффективности при сердечной недостаточности и артериальной гипертензии, фокус исследований сместился в сторону изучения прямого антиатеросклеротического действия ингибиторов АПФ. Для этого имеется несколько предпосылок.

Во-первых, было обнаружено, что кроме циркулирующего ангиотензина II, синтез которого снижается при ингибировании АПФ, существует так называемый тканевой ангиотензин II, образующийся непосредственно в тканях и играющий важную роль в развитии атеросклероза. Одним из проявлений “тканевого” эффекта увеличенной концентрации ангиотензина является развитие дисфункции эндотелия. Кроме ее внешнего проявления – изменения реакции сосудистой мускулатуры на различные стимулы с дилатации на констрикцию – существуют и другие аспекты дисфункции. Прежде всего, изменяется локальное равновесие между свертывающей и противосвертывающей системами крови в сторону усиления тромбообразования.

Во-вторых, при сравнительном исследовании разных ингибиторов АПФ обнаружено, что периндоприл, рамиприл, квинаприл и трандолаприл обладают более высоким сродством к тканевому АПФ. Более того, кроме явных клинических эффектов обнаруживается и прямое действие этих препаратов на эндотелий, в результате чего функция последнего нормализуется.

В результате изучения действия рамиприла на выживаемость больных в группе высокого риска (исследование НОРЕ) было показано, что его эффективность связана не только с действием на артериальное давление (АД), но и, по-видимому, с прямым антиатеросклеротическим действием [4]. Публикация этих данных поставила вопрос о планировании такого протокола, в котором бы можно было изучить именно эти аспекты действия ингибиторов АПФ. Это было реализовано при проведении исследования EUROPA, в котором в качестве основного лекарства применялся периндоприл [1].

Исследование EUROPA

С октября 1997 г. по июнь 2000 г. в исследование (The European trial on reduction of cardiac events with perindopril in stable coronary artery disease) было включено 12 218 больных ИБС. Это были мужчины и женщины в возрасте старше 18 лет, имевшие ИБС, документированную предшествующим инфарктом миокарда, операцией реваскуляризации миокарда в анамнезе или выявлением стеноза хотя бы одной из основных коронарных артерии более чем на 70 % при ангиографии. Мужчины могли быть включены в исследование и в тех случаях, когда ИБС, помимо типичных приступов стенокардии, подтверждалась положительными ЭКГ, эхографией или радионуклидным стресс-тестом.

Не включались пациенты, имевшие сердечную недостаточность, гипотензию (систолическое АД < 110 мм рт. ст.), неконтролируемую артериальную гипертензию (систолическое АД > 180 мм рт. ст., диастолическое АД > 100 мм рт. ст.) и почечную недостаточность (креатинин > 150 ммоль/л). Не допускалось использование ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов менее чем за месяц до включения больных в исследование.

В начале все больные получали 4 мг периндоприла 1 раз в день утром, затем (через 2 недели) доза повышалась до 8 мг. Лечение проводилось на фоне обычного для пациентов лечения. Пожилые больные (старше 70 лет) получали сначала 2 мг препарата, при хорошей переносимости доза увеличивалась до 4, а затем до 8 мг. После 2-недельного приема последней дозы пациенты рандомизировались на 2 группы – получавших 8 мг периндоприла или плацебо (рис. 1). В группу периндоприла вошло 6110 больных, в группу плацебо – 6108.

После достижения максимальной дозировки периндоприла больные наблюдались на 3 и 6-м месяцах, затем каждые полгода.

За первичную конечную точку принимали смертность от сердечно-сосудистого заболевания, нефатальный инфаркт миокарда или остановку сердца с усп...

!-->

Д.А. Затейщиков