Показатели липидного спектра крови у пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2 типа и без сахарного диабета 2 типа до и после бариатрических операций

Обоснование. Нарушения липидного обмена наблюдаются у 60–70% пациентов с ожирением. Сахарный диабет 2 типа (СД2) является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и ассоциируется с увеличением сердечно-сосудистого риска. Наличие СД2 и гиперлипидемии определяет целевую группу пациентов для приема статинов. Однако в настоящий момент назначение и прием гиполипидемической терапии (ГЛТ) остаются на неудовлетворительном уровне, приверженность терапии статинами по-прежнему достаточно низкая. В настоящее время получает широкое распространение бариатрическая хирургия ввиду своей эффективности в достижении ремиссии СД2. Однако в настоящее время отсутствуют рекомендации относительно терапии статинами пациентов после бариатрических вмешательств, клинические исследования на эту тему немногочисленны. Цель исследования: оценить показатели липидного спектра крови у пациентов с ожирением и СД2 и без СД2 до и после бариатрических операций (БО). Методы. Проведено наблюдательное проспективное исследование 211 пациентов с ожирением I–III степеней. Набор пациентов происходил с января 2018 по апрель 2023 г. Из 211 пациентов, включенных в исследование, 99 имели подтвержденный СД2, среди них 63 женщины и 36 мужчин. Всем пациентам была выполнена БО (продольная резекция желудка – ПРЖ, или гастрошунтирование – ГШ по стандартной методике). У всех пациентов до БО и в фазе плато был оценен липидный спектр. Для определения потребности пациента в ГЛТ оценивали сердечно-сосудистый риск. Результаты. В исследуемой группе пациентов (n=211) показания к назначению ГЛТ были у 163 (77,3%) пациентов, однако только 36 (22%) от этого числа пациентов получали статины. Среди пациентов с СД2 (n=99) ГЛТ получали 23 (23,2%) пациента. Уровень общего холестерина (ОХ) у пациентов, не получавших терапию статинами, составил 5,0±0,9 ммоль/л, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) – 2,8±0,8 ммоль/л. У пациентов, получавших ГЛТ, уровень ОХ и ЛПНП был несколько ниже: ОХ – 4,6±1,0; ЛПНП – 2,4±0,8 ммоль/л (p>0,05). Среди пациентов с ожирением и СД2 ПРЖ выполнена 42 (42,4%) пациентам, ГШ – 57 (57,6%). Среди пациентов с ожирением без СД2 ПРЖ выполнена 98 (87,5%) пациентам, ГШ – 14 (12,5%). В группе пациентов без СД2, перенесших ПРЖ и ГШ, значимо снизился уровень ОХ после БО (p<0,05), уровни ЛПНП также несколько снизились. В группе пациентов с СД2 отмечено значимое снижение уровней ОХ и ЛПНП в группах ПРЖ и ГШ (p<0,05), обе операции были сопоставимыми по снижению уровней ОХ и ЛПНП (p>0,05). Также оценивалось достижение целевых значений ЛПНП после БО: в группе пациентов с ожирением и СД2 целевых значений ЛПНП удалось достичь 65 (85,5%) пациентам, в группе пациентов с ожирением без СД2 – 88 (88,9%). Значимых различий между ПРЖ и ГШ в достижении целевых значений ЛПНП получено не было. Заключение. Метаболическая хирургия позволяет достигать значимого снижения уровня ОХ у пациентов с ожирением с СД2 и без СД2, а также уровня ЛПНП у пациентов с ожирением и СД2.

Введение

Ожирение – хроническое заболевание, которое характеризуется избыточным накоплением жировой ткани в организме и является основным фактором риска ряда других хронических заболеваний, включая сахарный диабет 2 типа (СД2) и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Нарушения липидного обмена наблюдаются у 60–70% пациентов с ожирением и чаще всего представлены повышением уровня триглицеридов (ТГ), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), аполипопротеина В и холестерина нелипопротеидов высокой плотности (не-ЛПВП) в сыворотке. В свою очередь СД2 является независимым фактором риска ССЗ и ассоциируется с увеличением сердечно-сосудистого риска (ССР), в большей степени у женщин. ССЗ остаются одной из главных причин смертности у лиц с СД2. Для СД2 характерна т.н. липидная триада: увеличение концентрации ТГ, снижение уровня ЛПВП и преобладание в крови мелких плотных частиц ЛПНП фенотипа В при относительно невысоком значении ЛПНП [1]. Известно, что при СД2 на фоне инсулинорезистентности нарушается транспорт липидов и усиливается поступление в кровь свободных жирных кислот из жировой ткани, развивается гипертриглицеридемия. Частицы ЛПНП становятся мелкими и плотными с повышенным содержанием холестерина, быстрее проникают в сосудистую стенку. На фоне хронической гипергликемии усиливаются процессы перекисного окисления липидов, которые неконтролируемо захватываются макрофагами, мигрируют в субэндотелиальное пространство и способствуют формированию атеросклеротических бляшек. Ускоряется образование пенистых клеток, которые формируют крупное ядро атеросклеротической бляшки.

Согласно клиническим рекомендациям по лечению дислипидемии, у пациентов с СД2 и у пациентов категории очень высокого риска рекомендовано снижение уровня ЛПНП≥50% и <1,4 ммоль/л; у пациентов с СД2 и категории высокого риска рекомендовано снижение ЛПНП≥50% и <1,8 ммоль/л [2, 3]. Пациентам с ожирением и очень высоким ССР для первичной и вторичной профилактики рекомендовано назначение статинов для достижения целевого ЛПНП<1,4 ммоль/л или его снижение на ≥50% от исходного при уровне ЛПНП 1,8–3,5 ммоль/л для снижения ССР [2, 3]. Пациентам с ожирением и высоким ССР рекомендовано назначение статинов для достижения целевого ЛПНП<1,8 ммоль/л или его снижение на ≥50% от исходного при уровне ЛПНП 2,6–5,2 ммоль/л для снижения ССР [2, 3]. Пациентам с ожирением и повторной сердечно-сосудистой катастрофой в течение 2 лет при хорошей переносимости статинов рекомендовано рассмотреть целесообразность достижения целевого уровня ЛПНП<1,0 ммоль/л для снижения ССР [2, 3].

СД ассоциируется с самым высоким риском смерти после острого коронарного синдрома, несмотря на современные методы лечения, что свидетельствует о неблагоприятном прогнозе для больных СД и ишемической болезнью сердца, которые требуют активного лечения. Несмотря на это, в настоящий момент назначение и прием гиполипидемической терапии (ГЛТ) остаются на неудовлетворительном уровне, приверженность терапии статинами также остается достаточно низкой. Кроме того, в настоящее время получает широкое распространение бариатрическая хирургия ввиду своей эффективности в достижении ремиссии СД2. Однако в настоящее время отсутствуют рекомендации относительно терапии статинами пациентов после бариатрических вмешательств, клинические исследования на эту тему немногочисленны.

Представляется актуальным оценить показатели липидного спектра у пациентов с ожирением и СД2 и без СД2 до и после бариатрических операций (БО).

Цель исследования: оценить показатели липидного спектра крови у пациентов с ожирением и СД2 и без СД2 до и после БО.

Методы

Исследование проведено на базе кафедры факультетской терапии и кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава РФ. Проведено наблюдательное проспективное исследование 211 пациентов с ожирением I–III степеней. Набор пациентов происходил с января 2018 по апрель 2023 г.

Критерии включения в исследование: пациенты от 18 до 69 лет с индексом массы тела (ИМТ), равным и более 30 кг/м2 [4]; подписанное информированное согласие на участие в исследовании. Критерии невключения в исследование: пациенты с декомпенсированной патологией почек, печени, легких, сердечно-сосудистой системы, пациенты с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, исключающие возможность проведения бариатрического вмешательства; пациенты с СД1, пациенты, перенесшие ампутацию конечностей; пациенты, которым ранее выполнялись бариатрические вмешательства, включая баллонирование и бандажирование желудка; пациенты с подтвержденными психическими заболеваниями; терапия агонистами рецепторов глюкагоноподобного пептида (вне зависимости от схемы) в течение 6 месяцев до оперативного вмешательства. Критерии исключения из исследования: отказ пациента продолжать участие в исследовании; наступление беременности.

Всем пациентам была выполнена БО (продольная резекция желудка – ПРЖ, или гастрошунтирование – ГШ по стандартной методике). Всем пациентам до БО и в фазе плато (через 1–3 года после БО) оценен липидный спектр. Оценка показателей липидного спектра осуществлялась в сыворотке крови с помощью наборов реагентов для определения холестерина «CHOL2/Cholesterol», для определения уровня ЛПВП «HDLC3/HDL Cholesterol plus 3 rd generat.», уровня ЛПНП «LDL_C (2nd gen)/ Cholesterol LDL 2 nd Gen», уровня ТГ «TRIGL/Triglycerides» (Roche Diagnostics GmbH, Германия) на анализаторе Cobas c311 (Roche, Германия). Для определения потребности пациента в ГЛТ необходимо оценить ССР. Так, согласно клиническим рекомендациям по нарушениям липидного обмена от 2023 г., всем бессимптомным пациентам старше 40 лет, без ССЗ, СД, хронической болезни почек (ХБП), с уровнем ЛПНП менее 4,9 ммоль/л рекомендуется использование шкалы SCORE2 [5]. Пациентов с установленными ранее ССЗ, СД, ХБП 3–5-...

1,4>

Мозгунова В.С., Волкова А.Р., Семикова Г.В., Халимов Ю.Ш., Василевский Д.И., Баландов С.Г., Анисимова К.А.