Полимикробные ассоциации в этиологии воспалительных заболеваний половых органов у женщин

Цель исследования. Оценить роль полимикробных ассоциаций в генезе воспалительных заболеваний половых органов у женщин и определить наиболее рациональные подходы к диагностике и лечению.
Материал и методы. Проведен анализ материалов Всемирной организации здравоохранения, Кокрановского сообщества, рекомендаций ведущих профессиональных сообществ и клинических исследований, опубликованных на официальных сайтах и в открытом доступе.
Результаты. Приведены сведения о частоте воспалительных заболеваний полового тракта у женщин, вызванных сочетаниями микроогранизмов, установленные факты о резистентности к антимикробным препаратам, рекомендации по диагностике и лечению с указанием силы доказательств и убедительности рекомендаций.
Заключение. Изменения в эпидемиологии воспалительных заболеваний, преобладание полимикробных ассоциаций в их этиологии и возрастающая устойчивость микроорганизмов к противомикробным препаратам, наблюдаемые в последние годы, требуют новых подходов к лечению и предупреждению ИППП и заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из влагалища.

В докладе Всемирной организации здравоохранения 2015 года о глобальном наблюдении за инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), отмечается, что в мире частота новых случаев хламидийной инфекции, гонореи, сифилиса и трихомониаза составляет 1 млн ежедневно.

В настоящее время большинство публикаций содержат информацию о том, что до 80% вульвовагинитов, цервицитов и воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) вызваны полимикробными инфекциями.

Многие отечественные авторы единодушны во мнении, что ведущими инициаторами воспалительных заболеваний являются C. trachomatis (30–37%) и N.gonorrhoeae (40–50%), при этом более половины из них протекают бессимптомно. Указана также роль бактерий родов Staphylococcus (53–56%) и Streptococcus (33%), условно-патогенной флоры и анаэробов (20–56%).

Отмечается, что важной особенностью хронических инфекций является наличие смешанной аэробно-анаэробной флоры, ассоциированной с вирусами [1, 2].

Частота ассоциаций возбудителей, указываемая в литературе, варьирует в широком диапазоне, однако клинические рекомендации по лечению приводятся только для заболеваний, вызванных моноинфекцией.

Классификация инфекций половых органов у женщин основана на двух подходах: синдромальном и этиологическом [3].

На основе синдромального подхода выделяют три группы заболеваний (в скобках указана этиологическая роль инфектов в развитии указанного заболевания):

Заболевания, характеризующиеся патологическими выделениями из влагалища: бактериальный вагиноз (G. vaginalis – 60–90%, A. vaginae – 1–40%, другие – Prevotella spp., Peptostreptococci, Porphyromonas, Mobiluncus spp., Leptotrichia spp., Mycoplasma hominis – 1–15%), трихомониаз (Trichomonas v. – 100%), вульвовагинальный кандидоз (C. albicans – 84,6%, C. nonalbicans: C. glabrata – 6,8%, C. Кrusei – 5,6%, C. Parapsilosis – 3,0%, C. Tropicalis – нет данных), аэробный вагинит (streptococci В – 58,7%, Staph. aureus – 41,7%, E. coli – 23,0%, Enterococci fecalis – 9%, Klebsiella spp. – 3,0%) [4–7].

Заболевания, характеризующиеся наличием цервицита, вызванные C. trachomatis (45%), N. gonorrhoea (10%), Trichomonas v. (36%), G. vaginalis (15%), вирусом простого герпеса 2 типа (ВПГ-2) (35%), вирусом папилломы человека (ВПЧ) (75%) и M. genitalium (30%) [8–10].

Воспалительные заболевания органов малого таза, вызванные N. gonorrhoeae (4%), C. trachomatis (9–35%), Cytomegalovirus (ЦМВ) (20–23%), U. Urealyticum, M. genitalium (13–16%) [11, 12]. G. vaginalis, Haemophilus influenza, Enteric gram-negative rod, Strept. agalactiae увеличивают риск ВЗОМТ в 2 раза [13].

Этиологический подход позволяет классифицировать заболевания, вызывающие выделения из влагалища, на группы (в скобках указана распространенность в популяции, %):

Инфекции, не передаваемые половым путем – бактериальный вагиноз (БВ) (24–30%), вульво-вагинальный кандидоз (9,7–11,7%), неспецифический (аэробный) вагинит (5–23,7%) [14, 15].

Инфекции, передаваемые половым путем – хлами­дийная (3,7–4,7%), гонококковая (1,6–5%), трихомониаз (3,1–13,3%), инфекция, вызванная ВПГ 2 типа (11,3% – клинически выраженный, 90% – носительство), ВПЧ (78,1% – у женщин с цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN II–III); 86,6% – с раком шейки матки; 12,6% – с нормальной цитологией шейки матки) [3, 8, 16, 17].

Неинфекционные – атрофический вагинит, полипы и эктопия шейки матки, дерматит преддверия, красный плоский лишай, злокачественные заболевания, свищи, наличие инородных тел или ВМС.

Среди инфекций, вызванных полимикробными ассоциациями, различают:

Микст-инфекции (смешанные) – заболевания, вызванные несколькими видами бактерий и/или вирусов с единым патогенезом, при этом ассоцианты проявляют повышенную вирулентность, резистентность, тяжесть клинических проявлений, продолжительность терапии (синергия). Типичными представителями микст-инфекций являются бактериальный вагиноз и аэробный вагинит.

Ко-инфекции (ассоциированные, сочетанные) – заболевания, вызванные несколькими видами микроорганизмов с собственным патогенезом, которые независимо друг от друга вызывают клинические проявления, как правило, с преобладанием доминирующего фактора.

Суперинфекции – состояния, вызванные резким ростом бактерий другого типа, отличающегося от вызвавшего первичную манифестацию заболевания. Обычно суперинфекция связана с лечением, которое проводится без учета полимикробной природы заболевания, когда элиминация «ведущего» возбудителя приводит к манифестации другого, и/или в случае заражения резистентными микроорганизмами.

В современной литературе приводятся различные сведения о частоте сочетаемости инфекций. Их обобщенный анализ показал, что при выделении одного ведущего микробного фактора сочетание его с другими инфектами имеет следующую частоту (приводится верхний предел диапазона по сведениям разных авторов): трихомонады – 92%, микоплазмы –...

Дикке Г.Б.