Положения глобального консенсуса о менопаузальной гормонотерапии: цель и обоснование

Представлена критическая оценка данных американского исследования «Инициатива во имя здоровья женщин» (WHI), сыгравшего отрицательную роль в судьбе заместительной гормонотерапии (ЗГТ). Прошло более 10 лет интенсивного анализа, реанализа данных WHI и новых рандомизированных клинических исследований. Это позволило создать концепцию о роли временнóго фактора в назначении и эффективности ЗГТ, а также подтвердить концепцию об «окне терапевтического воздействия ЗГТ». Полученные результаты стали основанием для создания глобального консенсуса по менопаузальной гормонотерапии (МГТ) с участием 6 ведущих медицинских ассоциаций. В статье представлены основные положения консенсуса с их интерпретацией.

До 2002 г. полагали, что эффективность заместительной гормонотерапии (ЗГТ) довольно высока, так как снижались риски сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), остеопороза, рака толстого кишечника. В этом плане заслуживает особого внимания крупное наблюдательное исследование здоровья медсестер (Nurses’ Health Study), которое было начато в 1976 г. с участием 121 700 женщин в возрасте от 30 до 55 лет. Анализ их здоровья спустя 10 лет постменопаузы (n=70 533) на фоне эстрогенной терапии показал, что относительный риск ССЗ составил 0,61 (ДИ 0,52–0,7) [1]. Итак, был продемонстрирован профилактический эффект ЗГТ для ССЗ. Однако для доказательства требовались рандомизированные слепые, плацебо-контролируемые клинические исследования (РКИ) на большой популяции женщин.

В 2002 г. были опубликованы предварительные результаты американского РКИ «Инициатива во имя здоровья женщин» (Women’s Health Initiative – WHI), посвященного профилактическому влиянию ЗГТ на ССЗ, остеопороз, рак молочной железы. Согласно данным этого исследования, риски ЗГТ превышали пользу. Отмечено увеличение риска рака молочной железы (+8 случаев на 10 000 чел/лет) и ишемической болезни сердца (+7 случаев на 10 000 чел/лет) у принимавших комбинированную эстроген-гестагенную терапию [2].

Данные WHI-исследования были представлены без детальной оценки результатов с учетом возраста пациенток и их здоровья, режима ЗГТ, продолжительности постменопаузы. Эти данные способствовали резкому снижению назначения ЗГТ, увеличению риска переломов костей и необоснованному страху.

После публикации этих шокирующих данных прошло более 10 лет, в течение которых интенсивно проводились исследования с учетом возраста женщин, продолжительности менопаузы, возраста начала ЗГТ, режимов и доз ЗГТ и др. В первые годы после объявления результатов WHI многими региональными ассоциациями по менопаузе было принято решение назначать самые низкие дозы ЗГТ в течение кратчайшего времени.

Неоднократно проводились заседания ведущих экспертов, организовывались конференции, съезды с учетом переоценки данных WHI. Реакция женщин на ЗГТ в возрастной группе 50–59 лет принципиально отличалась от женщин старше 60 и 70 лет. Установлены были основные недочеты WHI:

• доза эстрогенов (0,625 мг) была довольно высокой для старших возрастных групп; возраст включенных в исследование женщин составлял от 50 до 79 лет;
• прогестаген – медроксипрогестерона ацетат обладает слабым андрогенным и глюкокортикоидным эффектами, имеющими протромбогенное воздействие, и оказывает пролиферативное влияние на молочные железы;
• при длительности менопаузы более 10 лет (возраст более 60–70 лет) риски ЗГТ превышают пользу;
• исходно, согласно состоянию здоровья многих женщин, включенных в исследование, имелись противопоказания для пероральной ЗГТ;
• многие женщины (25%) принимали ЗГТ до включения в исследование (до 5 и более лет).

Следовательно, результаты WHI исследования характеризовались закономерными предполагаемыми отрицательными конечными результатами. Вместе с тем, не акцентировалось внимание на положительные эффекты: снижение риска переломов шейки бедра и позвоночника на 34%, колоректального рака – на 37%, и не отмечен рост частоты рака эндометрия. На фоне монотерапии эстрогенами в течение приблизительно 7 лет отмечено снижение риска рака молочной железы на 23%.

Последующее 10-летие после WHI ознаменовалось фундаментальными и клиническими исследованиями, посвященными безопасности, эффективности и рискам ЗГТ. В 2002 г. T.B. Clarkson представил «временную гипотезу» и обоснование роли ее при назначении ЗГТ [3]. Эта гипотеза основывалась на экспериментальных исследованиях на овариэктомированных макаках. Установлено, что назначение ЗГТ сразу после операции оказывало положительный эффект – торможение развития атеросклероза [4]. Назначение ЗГТ спустя 2 года после овариэктомии (это соответствует 6 годам для женщин) не оказало положительного эффекта на атеросклеротические бляшки.

В последующем «временная гипотеза» была подтверждена в 2007 г J.E. Rossoww и соавт., которые показали, что эффек...

Сметник В.П.