Урология №2 / 2013
Половое развитие мальчиков с гипоспадией
1 Кафедра пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии ГБОУ ВПО “Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского” Минздрава России, НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии, Саратов; 2 ФГБУ “Московский НИИ педиатрии и детской хирургии” Минздрава России, Москва
В статье представлены результаты клинического обследования 39 мальчиков с гипоспадией в возрасте 10–15 лет. Обследование включало клиническую оценку полового развития, эхографию и допплерометрию гонад, трансректальное ультразвуковое сканирование предстательной железы у подростков старше 14 лет, определение гонадотропинов, половых стероидов и ингибина Б в сыворотке крови. Течение пубертата у мальчиков с гипоспадией характеризовалось поздним появлением пубархе, микропенией, дефицитом тестикулярного кровотока, гипотрофией предстательной железы. Обнаружены статистически значимые различия показателей полового развития мальчиков со стволовой и мошоночной формами гипоспадии. На основании гормонального обследования установлено нарушение функции клеток Сертоли у 43% мальчиков со стволовой и у 68% – с мошоночной формами гипоспадии. Нарушения функции клеток Лейдига не обнаружено.
Введение. Формирование полового члена и уретры начинается на 8-й неделе гестационного периода под влиянием тестостерона и его активного метаболита дигидротестостерона. Врожденный порок развития, характеризующийся отсутствием дистальной части уретры, определен как гипоспадия. Частота гипоспадии среди новорожденных мальчиков составляет 0,5% [1]. Выделяют дистальные (головчатая, коронарная), среднюю (стволовая) и проксимальные (мошоночная, промежностная) формы дистопии меатуса [2]. Согласно Консенсусу ESPA 2006 г., изолированная проксимальная гипоспадия, а также сочетание гипоспадии с другими аномалиями строения наружных половых органов относятся к нарушениям формирования пола. Пациенты с подобными отклонениями требуют специализированного обследования, направленного на молекулярную верификацию диагноза, определение функционального потенциала репродуктивной системы, оценку полового созревания,
составление прогноза фертильности [3].
Данные литературы об этиологии гипоспадии противоречивы. В работах [4, 5] нарушение биосинтеза тестостерона выявлено у 36–40% мальчиков с изолированной проксимальной гипоспадией. Исследования [6, 7], основанные на молекулярно-генетической диагностике, напротив, доказывают
отсутствие ферментативных дефектов у обследованных ими пациентов. Согласно данным [8, 9],
генетический полиморфизм гена 5α-редуктазы II типа (SRD5A2) определяет концентрацию метаболитов тестостерона и является значимым в патогенезе гипоспадии. М. Fukami и соавт. [10] идентифицировали мутацию гена CXorf6 (Xq28) у пациентов с изолированной пеноскротальной гипоспадией. В экспериментальных исследованиях было показано, что ген экспрессируется в фетальных клетках Лейдига и Сертоли. Нарушение экспрессии гена CXorf6 в критические периоды эмбриогенеза препятствует продукции тестостерона [10, 11]. Помимо генетических причин гипоспадии существуют и ятерогенные факторы. Как известно, прогестерон является конкурирующим ингибитором 5α-редуктазы, нарушает биосинтез дигидротестостерона. Экстракорпоральное оплодотворение или прием матерью гормональных препаратов во время беременности увеличивает риск развития гипоспадии [12]. Таким образом, несмотря на многообразие этиологических факторов, единственным патогенетическим механизмом является нарушение продукции либо действия активных андрогенов.
Одновременно с этим M. Hsieh и соавт. [13] обозначили проблему инфертильности пациентов с гипоспадией. Только 23% мальчиков, оперированных по поводу пеноскротальной и промежностной форм гипоспадии, сохраняют способность к репродукции. В связи с этим особую актуальность приобретает изучение становления и развития репродуктивной системы. Однако работ, характеризующих течение полового созревания пациентов с гипоспадией, нам найти не удалось. Оценка репродуктивной функции традиционно проводится на основании данных спермограммы. Однако проведение этого исследования в подростковом возрасте лимитировано отсутствием сперматогенеза, этическими нормами, а кроме того, отсутствиемреференсных величин и диагностических критериев для данного возрастного периода. Ряд исследований последнего десятилетия показал, что хорошим маркером сперматогенеза является ингибин Б – гликопротеид, секретируемый клетками Сертоли и угнетающий фолликулостимулирующую функцию гипофиза [14]. Критические изменения в регуляции секреции ингибина Б возникают в период пубертата. В начале пубертата на стадии активной пролиферации клеток Сертоли базальный уровень ингибина Б увеличивается на фоне активной продукции фолликулостимулирующего гормона ФСГ. На стадии полового развития G3 и G4, когда пролиферация клеток Сертоли завершается и начинается сперматогенез, устанавливается отрицательная корреляционная связь между ингибином Б и ФСГ,
концентрация ингибина Б стабилизируется и соответствует плотности клеток Сертоли [15].
Целью нашего исследования было оценить функциональное состояние репродуктивной системы
мальчиков, оперированных по поводу гипоспадии, в период пубертата.
Материалы и методы. В открытое проспективное исследование включены 39 мальчиков гипоспадией. Первую группу составили 20 мальчиков со стволовой формой гипоспадии, 2-ю – 19 пациенто...
