Пополнение современного арсенала средств терапии остеоартрита. Отечественный препарат хондроитина сульфата: акцент на безопасность его применения

Обсуждаются вопросы обоснованного выбора лекарственных средств для лечения остеоартрита с позиций доказательной медицины и безопасности. Представлена краткая историческая справка по вопросу трансформации мнений ведущих международных клинических ассоциаций и обществ о целесообразности назначения симптом-модифицирующих препаратов замедленного действия. Обращено внимание на то, что мнение российских ученых по этой проблеме оставалось взвешенным и объективным, базировалось на собственных данных и многолетнем опыте работы с различными препаратами. Представлены современные сведения о «точках приложения» симптом-модифицирующих препаратов замедленного действия, обозначены конечные результаты (клинические и патогенетические) их воздействия на различные клетки и ткани организма. Обращено внимание на накопившуюся большую доказательную базу в отношении не только эффективности, но и безопасности препаратов хондроитина сульфата при лечении остеоартрита. Сообщено о результатах доклинических и клинических исследований отечественного препарата хондроитина сульфата (Мукосат) с акцентом на безопасность применения.

Введение

Несмотря на более чем столетнюю историю применения хондроитина сульфата (ХС) в терапии остеоартрита (ОА) – в виде монотерапии или в комбинации с глюкозамином (ГС), споры о целесообразности такого лечения не утихают. Не только потребители лекарственных средств (пациенты и их родственники), но и специалисты (терапевты, неврологи, травматологи-ортопеды, семейные врачи, врачи общей практики и др.) ведут дискуссию о том, какие ближайшие и отдаленные эффекты возможны при добавлении к комплексному лечению гонартроза, коксартроза, артроза межпозвонковых сочленений и ОА других локализаций симптом-модифицирующих препаратов замедленного действия (SYSADOA).

Большинство препаратов на основе ХС имеют статус биологически активных добавок (БАД). Известно, что доказательной базы у БАДов нет и быть не может, т.к. их целевое назначение – восполнение недостающих в рационе питания компонентов. Причиной скепсиса специалистов в Российской Федерации по поводу целесообразности и эффективности применения указанных средств служит факт использования именно БАДов. Между тем следует отметить, что в Северной Америке (США, Канада) именно БАДы широко используют в качестве SYSADOA при лечении ОА, но ответственность за безопасность использования этих «продуктов» несет Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA). Следует напомнить, что ОА – это гетерогенная группа болезней различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом. Патологические изменения при ОА затрагивают все структуры и компоненты сустава: хрящ, субхондральную кость, синовиальную оболочку, связки, капсулу и периартикулярные мышцы. Нарастание распространенности ОА с возрастом создает проблему коморбидности и связанных с этим трудностей в подборе безопасной терапии. Причем эффект лечения ОА во многом зависит от того, насколько рано поставлен диагноз и начаты лечебные мероприятия. Своевременно начатая адекватная терапия ОА позволяет улучшить ближайшие и отдаленные исходы заболевания.

В Европе официальные и обоснованные рекомендации по использованию SYSADOA впервые появились сравнительно недавно [1–3]. Европейская антиревматическая лига (EULAR) на основании данных доказательной медицины сообщила, что ХС и ГС обладают симптоматическим (уменьшают выраженность болевого синдрома в коленных суставах) и, возможно, структурно-модифицирующим эффектами при длительном применении [1]. Противостояние между специалистами из Европы и Америки усилилось с 2010 по 2014 г., когда эксперты из Американской коллегии ревматологов (АСR) и Американская ассоциация ортопедических хирургов (AAOS) сообщили, что не рекомендуют включать препараты SYSADOA в терапию ОА, т.к. эти препараты оказывают сомнительный симптоматический и неопределенный структурно-модифицирующий эффекты [2].

Точку в споре поставили эксперты Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (ESCEO) в 2014 г. На основании изучения систематических обзоров, в т.ч. обзора клинических рекомендаций, опубликованного экспертами АСR в 2014 г., метаанализов, сделанных на основе качественных рандомизированных клинических исследований, проведенных ранее, был предложен пошаговый алгоритм лечебных (медикаментозных и немедикаментозных) мероприятий и интервенций для лечения ОА (в частности, гонартроза). При этом ХС и ГС обозначены как препараты выбора (первой линии) при симптоматическом ОА, поскольку безусловно доказан их анальгетический, а при длительном применении – возможно, и структурно-модифицирующий эффект [3].

Следует подчеркнуть, что Ассоциация ревматологов России (АРР) все эти годы отстаивала право на использование медленнодействующих симптом-модифицирующих препаратов при лечении ОА, несмотря на негативное давление средств массовой информации (выступления с заявлениями на радио и с экранов телевизоров людей, не являющихся специалистами). В научно-исследовательском институте им. В.А. Насоновой было проведено несколько сравнительных и плацебо-контролируемых исследований, получены результаты проспективных многолетних (в течение 5 лет) наблюдений, свидетельствовавших о позитивном влиянии ХС и ГС, а также их комбинации на боль, качество жизни пациентов и структуры коленного сустава [4–6]. Эти исследования широко цитируются как в нашей стране, так и за рубежом. Опыт ревматологов поддерживают и внедряют в практику терапевты и врачи других специальностей. В 2015 г. были подготовлены и опубликованы клинические рекомендации на основе консенсуса экспертов РФ по ведению больных остеоартритом и коморбидностью в общей врачебной практике [7].

Интерес к препаратам SYSADOA растет. Одним из самых изученных препаратов этой группы является ХС. Подтверждены данные, согласно которым ХС обладает противовоспалительной активностью, стимулирует синтез протеогликанов и гиалуроновой кислоты, ингибирует катаболическую активность хондроцитов, синтез протеолитических ферментов и оксида азота, уменьшает атеро...

И.С. Дыдыкина, П.С. Коваленко, А.А. Коваленко