Поражение печени и желчевыводящих путей, индуцированное коронавирусной инфекцией SARS-CoV-2

Аннотация. В связи с высокой экспрессией рецепторов АПФ2 в холангиоцитах печень и желчевыводящие пути выступают потенциальной мишенью для вируса SARS-CoV-2. Коронавирусная инфекция нарушает барьерные функции холангиоцитов из-за нарушения регуляции генов, участвующих в формировании плотных контактов и транспортировке желчных кислот. Поражение печени у пациентов с COVID-19 может быть результатом прямого повреждения холангиоцитов и последующего накопления желчных кислот, а также следствием системного воспалительного ответа или лекарственной токсичности. Реальная клиническая практика предполагает сочетанное поражение печени и желчевыводящих путей при COVID-19 всеми возможными патогенетическими механизмами. В соответствии с современными подходами наличие такого поражения требует терапии урсодезоксихолевой кислотой по типу холангита.

ВВЕДЕНИЕ

Новая коронавирусная инфекция COVID-19, вызванная SARS-CoV-2, обернулась глобальной пандемией беспрецедентных масштабов, представляющей серьезную угрозу для общественного здравоохранения [1, 2].

SARS-CoV-2 относится к семейству бета-коронавирусов. Постулируемый механизм проникновения этого вируса в организм человека осуществляется через рецепторы ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2), которые в большом количестве присутствуют в альвеолярных клетках 2-го типа. Такой механизм обеспечивает легкое проникновение вируса в нижние дыхательные пути человека.

SARS-CoV-2, кроме эпителия дыхательных путей, реплицируются еще в эпителиальных клетках желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), эндотелии сосудов и холангиоцитах печени [1, 3, 4]. Также активность вируса наблюдается в тех тканях и органах, в которых экспрессируются рецепторы АПФ2 (ACE-2), т.е. в гладких мышцах слизистой оболочки желудка и кишечника, энтероцитах двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки.

ПОРАЖЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ПАЦИЕНТОВ С COVID-19

В связи с указанными механизмами все чаще наблюдаются гепатобилиарные и желудочно-кишечные поражения, вызванные COVID-19. Клинические желудочно-кишечные проявления этой инфекции включают диарею, тошноту, рвоту и боль в животе, кроме того, при ее развитии повышается вероятность желудочно-кишечного кровотечения [5, 6]. Если говорить о доступных клинических исследованиях, то желудочно-кишечные симптомы встречаются у пациентов с COVID-19 относительно часто, хотя и не являются обязательной составляющей клинического симптомокомплекса [7]. При этом выявлено, что частота пищеварительных расстройств была выше на поздней стадии пандемии COVID-19 по сравнению с ее ранним периодом [8]. Это, с одной стороны, объясняется мутациями вируса, а с другой – более четким дизайном клинических исследований, которые позволили обнаружить закономерное поражение печени, желчевыводящих путей и системное нарушение функции ЖКТ.

Согласно данным перекрестного исследования, в которое вошли 204 пациента с COVID-19, поступивших в 3 больницы в провинции Хубэй (Китай), 99 участников (43,5%) имели симптомы дисфункции органов пищеварения в качестве основной жалобы, причем у 7 из них не было никаких респираторных проявлений инфекции [9]. В свою очередь исследователи Musa S. et al. выявили желудочно-кишечные расстройства у 48,5% пациентов с COVID-19, в том числе у 20% из них диарею, рвоту или боли в животе. Заметим, что, хотя диарея является одним из наиболее распространенных гастроинтестинальных нарушений на фоне новой коронавирусной инфекции, у пациентов возможно и возникновение запора. Установлено, что легкие симптомы со стороны ЖКТ обычно длятся в среднем от 3 до 7 дней и разрешаются по окончании заболевания [9, 10].

Добавим, что в обзорной статье Tian Y. et al. в качестве наиболее частого желудочно-кишечного расстройства при COVID-19 указана анорексия, которая превосходит в этом отношении диарею, рвоту, тошноту и боли в животе [11]. Она может возникать в результате воспалительного процесса, гипоксии, нарушения функции печени, депрессии или побочного действия лекарственных средств [9, 11].

ИММУНООПОСРЕДОВАННЫЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ «ЦИТОКИНОВЫЙ ШТОРМ»

Патогенез COVID-19 на сегодняшний день еще не до конца ясен. Считается, что ключевую роль в возникновении и развитии заболевания играют «цитокиновый шторм» и клеточный иммунный ответ [12].

«Цитокиновый шторм» – это патогенетическая воспалительная реакция на внешние раздражители. Клетки, инфицированные SARS-CoV-2, выделяют большое количество медиаторов воспаления, цитокинов и хемокинов, которые вызывают агрегацию нейтрофилов. Несмотря на то что нейтрофилы в основном выполняют противовирусную функцию, выделяемые ими цитокины и хемокины в еще большей степени способствуют накоплению иммунных клеток, что приводит к чрезмерной реакции иммунитета.

В нескольких отчетах было показано, что уровень цитокинов у пациентов с COVID-19 коррелирует с тяжестью заболевания [13]. Таким образом, иммуноопосредованное воспаление, такое как «цитокиновый шторм» и усиливающая его гипоксия, связанная с пневмонией, также могут способствовать повреждению печени и даже приводить к печеночной недостаточности у пациентов с COVID-19, которые находятся в критическом состоянии [14].

ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЕЧЕНИ ПРИ COVID-19

Согласно последним данным, у пациентов с COVID-19 все чаще обнаруживаются гепатобилиарные нарушения [15]. Распространенность поражения печени в этом случае, по информации разных исследователей, колеблется от 14 до 53% [16]. Поражение печени, связанное с...

С.С. Вялов, А.В. Гилюк