Фарматека №2 (255) / 2013
Поражение печени при различных инфекционных заболеваниях
В статье рассматриваются основные инфекционные заболевания с вовлечением печени в патологический процесс. Описываются клинико-лабораторные проявления и морфологические изменения, характерные для вирусных, бактериальных, протозойных и грибковых заболеваний, объединенных клиникой поражения печени. Приводятся методы лабораторной диагностики и принципы терапии каждой нозологии.
Вовлечение печени в патологический процесс является неотъемлемым компонентом патогенеза при всех инфекционных заболеваниях, протекающих либо с прямым гепатотропным действием возбудителя, либо с диссеминацией возбудителя в макроорганизме и последующей кумуляцией его в печени, либо на фоне двух этих процессов.
Под гепатитом в настоящее время принято считать развитие воспалительного процесса в печеночной паренхиме, характеризующегося диффузным или неоднородным гепатоцеллюлярным некрозом, захватывающим все ацинусы [1]. В клинике инфекционных болезней наиболее частой причиной гепатита служат специфические гепатотропные вирусы, реже – вирусы группы герпеса, геморрагических лихорадок, лептоспирозы. При паразитарных заболеваниях печень вовлекается в патологический процесс, но поражения гепатоцитов при данной патологии не происходит, т. е. не происходит и развития истинных гепатитов. Гнойно-септические процессы, как правило, приводят к формированию “гранулематозного гепатита” – инфильтративного поражения печени с наложением воспаления и фиброза печени или без них. Основными причинами формирования гранулем являются различные инфекционные заболевания: бактериальные (туберкулез, бруцеллез, туляремия); паразитарные (шистосомоз, токсоплазмоз, миграционная фаза личинок нематод и т. д.); могут быть и вирусные поражения (вирус Эпштейна–Барр – ВЭБ, цитомегаловирус – ЦМВ), а также множество других возбудителей (сифилис, хламидиозы ) и т. д. К острым ассоциированным поражениям печени можно отнести гнойные инфекции и абсцессы. Особняком стоит поражение печени у ВИЧ-инфицированных пациентов, т. к. оно носит сложный, комбинированный характер, обусловленный сочетанием нескольких патогенных агентов с различным механизмом действия на фоне гепатотоксического действия антиретровирусных препаратов.
Инфекционные острые гепатиты подразделяют также на первичные и вторичные. Под острыми первичными гепатитами понимают поражение непосредственно печеночной паренхимы, а при вторичных гепатитах поражение печени расценивают как осложнение основного заболевания [1]. Несмотря на различия в происхождении, все эти многочисленные поражения печени при инфекционных заболеваниях объединяет общность клинических проявлений и клинико-лабораторных изменений. Но имеется и масса отличий, позволяющих диагностировать соответствующее заболевание. В связи с этим целесообразно рассмотреть особенности поражения печени при конкретных нозологических формах.
Острый вирусный гепатит – это группа заболеваний, имеющих сходные клинические, лабораторные, морфологические признаки, вызываемых разными вирусами. В широкой медицинской практике в настоящее время принято считать, что причиной вирусных гепатитов могут быть по крайней мере 5 различных вирусных агентов (вирусы гепатита А, гепатита Е, гепатита В, гепатита С и дельта-агент) [2]. В то же время поражение печени при герпетических инфекциях (ВЭБ, ЦМВ), геморрагических лихорадках четко отделяют от понятия “острый вирусный гепатит” и относят к обособленной группе болезней, протекающих с поражением паренхимы печени и имеющих морфологические особенности. Следовательно, под вирусными гепатитами в настоящее время подразумевается большая группа вирусных заболеваний, протекающих с поражением печени, имеющих различные этиологические, эпидемиологические и патогенетические механизмы, достаточно однотипные клинические проявления с исходами и последствиями, обусловленными особенностями этиопатогенеза. Для заболеваний этой группы при резко выраженных эпидемиологических различиях характерна общность клинических проявлений и лабораторных изменений.
При вирусных гепатитах общность клинических проявлений зависит от сочетаний иммунных реакций макроорганизма и особенностей возбудителя. Клинические проявления заболевания варьируются от легких “гриппоподобных” или диспепсических симптомов до тяжелых, молниеносных форм с развитием печеночной недостаточности как в отсутствие явных признаков желтушного синдрома, так и на фоне выраженной желтухи. В то же время начало заболеваний этой группы имеет один общий признак – это наличие дожелтушного, или, как ранее его называли, “продромального”, периода, для которого характерно наличие общего недомогания, анорексии; возможно присоединение тошноты, рвоты, высыпаний типа “крапивницы”, артралгий. Продолжительность этого периода колеблется от 3 до 10 и более дней, окончание его совпадает с потемнением мочи с последующим нарастанием желтухи, т. е. наступает следующая фаза – желтушная, могут присоединиться симптомы холестаза. Большое значение на этой стадии приобретает физикальное обследование: наличие желтушного синдрома, гепатомегалии (печень мягкая и зачастую болезненная), нередко умеренной спленомегалии. Желтуха в большинстве случаев достигает максимума в течение 2 и более недель, а затем в периоде реконвалесценции симптомы желтухи постепенно – в течение 2–4 недель (иногда более длительно) – исчезают, нормализуются показатели функционального состояния печени. Отличительным лабораторным признаком дан...
