Поражение почек и нарушения в системе гемостаза при подостром инфекционном эндокардите

Цель исследования. Определение особенности поражения почек (ПП) и роли нарушений в системе гемостаза в развитии ПП при подостром инфекционном эндокардите (ИЭ).

Материал и методы. У 120 больных подострым ИЭ исследовали кровь, мочу, уровень креатинина сыворотки крови, параметры, характеризующие систему гемостаза, провели посевы крови и мочи. Выполнили двумерную трансторакальную и чреспищеводную ЭхоКГ, цветное допплеровское картирование кровотока, ультразвуковое исследование почек.

Результаты. У 77 % больных подострым ИЭ наблюдали ПП. У 90,3 % больных были отмечены изменения мочевого осадка, у 87 % – гематурия, у 50 % – протеинурия, у 55 % – лейкоцитурия. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) развилась у 33,3 % больных. При ультразвуковом исследовании у 10 % пациентов обнаружены признаки инфаркта почки (ИП). Анализ 10 летальных случаев подострого ИЭ с ПП показал, что у всех умерших больных был гломерулонефрит (ГН), чаще – мезангиокапиллярный; у 6 – ИП. У 43 (46,2 %) больных ПП сочеталось с тяжелыми нарушениями гемостаза. Корреляционный анализ выявил наличие связи показателей мочевого осадка и системы гемостаза.

Заключение. Поражение почек при подостром ИЭ характеризуется развитием мочевого синдрома с умеренно выраженной гематурией, лейкоцитурией, протеинурией. Почечная недостаточность – частое осложнение подострого ИЭ. Наиболее распространенный морфологический вариант ГН при ИЭ – мезангиокапиллярный. При подостром ИЭ с поражением почек отмечаются более выраженные нарушения во всех звеньях гемостаза, что подтверждается данными лабораторных методов исследования. Степень нарушений системы гемостаза коррелирует с выраженностью изменений мочевого осадка. С нарастанием степени активности уменьшается роль сосудистого компонента и увеличивается значение нарушений коагуляционного звена гемостаза в развитии поражения почек при подостром ИЭ.

Несмотря на прогресс в диагностике, антибактериальной терапии и хирургических технологиях за последние 30 лет, заболеваемость и смертность от инфекционного эндокардита (ИЭ) не уменьшились [1–4]. Более того, в литературе имеются данные об увеличении доли больных подострым ИЭ [5, 6].
Инфекционный эндокардит часто ассоциируется с неблагоприятным прогнозом в связи с тяжелыми осложнениями - массивным тромбоэмболическим синдромом, застойной сердечной недостаточностью, хронической почечной и печеночноклеточной недостаточностью, которые наряду с другими
системными проявлениями нередко становятся первыми проявлениями заболевания [7–9]. При наличии осложнений эффективность терапии ИЭ снижается, а смертность достигает 90 % [10, 11].

По данным различных авторов, частота поражения почек при ИЭ колеблется от 2 до 78 % [10, 12–16]. При подостром течении ИЭ наиболее часто развиваются интерстициальный нефрит, токсическая нефропатия, острый тубулярный некроз, гломерулонефрит (ГН), кортикальный некроз. Причинами
поражения почек (ПП) при ИЭ являются застойная сердечная недостаточность, нежелательные реакции на антибактериальную терапию, иммунопатологические нарушения [17]. У многих больных ИЭ поражение почек может определенное время оставаться бессимптомным, что ведет к несвоевременной диагностике этого осложнения, снижает эффективность лечения и ухудшает прогноз. Смертность больных ИЭ с вовлечением почек значительно повышается [10]. На аутопсии поражение почек при ИЭ обнаруживают заметно чаще, чем in vivo [18].

Известно, что нарушения в системе гемостаза играют важную роль в патогенезе осложнений ИЭ. Тромбоэмболический и тромбогеморрагический синдромы носят системный характер и проявляются множественным поражением сосудов – артерий, вен, капилляров. При ИЭ отмечают инфаркты различной локализации: сердца, почек, легких, селезенки, головного мозга. Для ИЭ также характерен геморрагический синдром, который проявляется кровоизлияниями различной величины в кожу, слизистые оболочки, внутренние органы, головной мозг и кровотечениями из носа, десен, желудочно-кишечного тракта, кровохарканьем, гематурией [10, 12, 19, 20].

При подостром течении ИЭ наиболее распространенными являются церебральные эмболии с развитием ишемических и геморрагических инсультов, эмболии почечных сосудов с болевым синдромом и гематурией, острые очаговые изменения в миокарде (инфаркты миокарда), связанные с эмболией коронарных сосудов [21]. У 20 % больных ИЭ эмболии носят бессимптомный характер [22, 23]

Целью настоящего исследования стало определение особенностей и оценка роли нарушений в системе гемостаза в развитии ПП при подостром ИЭ.

Материал и методы

Обследовали 120 больных подострым ИЭ: I группа (93 больных – 77,5 %) – с ПП, II группа (27 больных – 22,5 %) – без ПП. В исследование включены больные достоверным ИЭ в соответствии с модифицированными Duke-критериями [24]. Всем больным в динамике выполняли стандартные
клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. Лабораторные методы включали общий анализ крови, мочи, уровень креатинина в сыворотке крови; бактериологические (посевы крови, мочи на стерильность с определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам), морфологические методы. Методы оценки сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза: подсчет количества тромбоцитов в крови (фазовоконтрастная микроскопия); гемолизат – агрегационный тест (ГАТ), определение фактора фон Виллебранда (ФВ). Методы исследования коагуляционного звена системы гемостаза: количественное определение фибриногена, активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ). Методы оценки фибринолитической
системы крови: количественное определение уровня растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) в плазме по ортофенантролиновому тесту (ОФТ).

Двумерную трансторакальную ЭхоКГ, цветное допплеровское картирование кровотока выполняли по стандартной методике на аппарате “Sonolayer” SSA-140А, SSA-270А “Toshiba”, чреспищеводную ЭхоКГ – “Acuson” 128 XP/10. Ультразвуковое исследование почек выполняли на аппарате
“Ultramark-4 Plus” “ATL”.

Проведен статистический сравнительный анализ клинических и лабораторных признаков нарушений гемостаза в двух группах больных ИЭ. Достоверность их различий оценивали по критерию Стьюдента. Проведен корреляционный анализ показателей мочевого осадка и показателей гемостаза в группе больных ИЭ с ПП. Статистическую обработку проводили с применением пак...

А.А. Демин, В.П. Дробышева, Е.С. Фридман