Клиническая Нефрология №5-6 / 2012
Поражение почек при рабдомиолизе, вызванном физической нагрузкой у людей молодого возраста
ГБОУ ВПО “Дальневосточный государственный медицинский университет” Минздравсоцразвития России, Хабаровск; ФБУ “301-й Окружной военный клинический госпиталь” Минобороны России, Хабаровск
Цель. Изучить состояние почек при рабдомиолизе, вызванном физической нагрузкой у людей молодого возраста военнослужащих по призыву.
Материал и методы. Обследованы 48 военнослужащих по призыву, у которых рабдомиолиз развился после физической нагрузки. Диагноз рабдомиолиза подтвержден многократным повышением в крови активности креатинфосфокиназы (КФК). Состояние почек оценивали на основании исследования мочи, показателей азотемии, скорости клубочковой фильтрации (СКФ), пробы Зимницкого. Стадии острого повреждения почек (ОПП) определяли согласно критериям KDIGO (2012).
Результаты. Ошибки при диагностике имели место в 32 (66,67 %) случаях. Тридцать семь (77,08 %) человек заболели в первый месяц службы. Основными симптомами рабдомиолиза были миалгии, уплотнение мышц и потемнение мочи с приобретением ею коричневого оттенка. Повышение сывороточной активности КФК составило в среднем 98050,0 ± 12245,1 ЕД/л (в контроле – 300,4 ± 57,3 ЕД/л). Мочевой синдром характеризовался протеинурией, цилиндрурией, гематурией, обнаружением детрита гемоглобина. СКФ была снижена у 31 (64,58 %)
больного. Первая стадия ОПП диагностирована в 4 (10,2 %) случаях; 2-я – в 3 (6,3 %), 3-я – в 10 (20,8 %). Девяти (18,75%) больным потребовалась заместительная почечная терапия (ЗПТ); всем этим пациентам диагноз “рабдомиолиз” был поставлен поздно. Заболевание во всех случаях закончилось выздоровлением.
Заключение. Физические нагрузки, связанные с несением воинской службы, могут вызывать рабдомиолиз, особенно в первый месяц после призыва; рабдомиолиз может осложняться острым повреждением почек, в т. ч. требующим заместительной почечной терапии. Этот вариант рабдомиолиза, так же как и при другой его этиологии, может осложняться ОПП, в т. ч. требующим проведения ЗПТ.
Введение
Выполнение физических нагрузок, особенно чрезмерных, может стать причиной развития рабдомиолиза [1]. Наряду с симптомами, связанными, собственно, с поражением мышц, рабдомиолиз нередко сопровождается поражением почек, что проявляется мочевым синдромом и нарушением функции почек вплоть до развития острой почечной недостаточности (ОПН). Однако в повседневной практике рабдомиолиз, вызванный физической нагрузкой, диагностируется редко. При этом часто имеет место ошибочная диагностика других заболеваний, в особенности тех, при которых наблюдается изменение (потемнение) цвета мочи и/или выявляются изменения при ее лабораторном исследовании (гепатит, гломерулонефрит). Молодым людям, вновь призванным на воинскую службу, с первых дней приходится заниматься физической подготовкой, регламентированной Наставлением по физической подготовке в ВС РФ-2009 (НФП-2009) [2] и выполнять другие физические нагрузки, иногда довольно значительные. В силу того что исходное физическое состояние и уровень физической тренированности у вновь призванного контингента существенно различаются, для некоторых из них эти нагрузки оказываются чрезмерными и могут приводить к поражению мышц вплоть до рабдомиолиза со всеми его характерными клиническими проявлениями, в т. ч. и развитием острого поражения почек (ОПП) [3, 4]. Проблема миолиза, вызванного физической нагрузкой у военнослужащих зарубежных армий, довольно широко освещена в литературе [1, 3, 4]. Однако принципы комплектования Вооруженных Сил в России и зарубежных странах существенно различаются. В доступной литературе мы не встретили работ, в которых изучалась бы проблема рабдомиолиза, вызванного физической нагрузкой у вновь призванного контингента Вооруженных Сил РФ (ВС РФ).
Цель исследования — изучение состояния почек при рабдомиолизе, развившемся после выполнения физических нагрузок у военнослужащих по призыву в ВС РФ.
Материал и методы
Обследованы 48 мужчин возрасте от 18 до 25 лет, военнослужащих по призыву в ВС РФ, у которых развился рабдомиолиз после выполнения ими физических нагрузок в период несения воинской службы. Все они находились на лечении в 301-м Окружном военном клиническом госпитале Хабаровска в 2005—2011 гг. Контрольную группу составили 93 здоровых мужчин — военнослужащих по призыву в возрасте 18—25 лет.
Критериями диагностики рабдомиолиза были болезненность, симметричное уплотнение мышц, темный цвет мочи [5—8], многократное повышение сывороточного уровня креатинфосфокиназы (КФК) [5]. Определяли также и другие биохимические показатели крови, которые могли изменяться при миолизе: лактатдегидрогеназу (ЛДГ), аспарагиновую и аланиновую трансаминазы (АСТ и АЛТ). Для оценки состояния почек проведены общий анализ мочи, исследование мочи на миоглобин (выполнено у части больных), определены уровни мочевины, креатинина с последующим расчетом СКФ по формуле MDRD [9], проведено ультразвуковое исследование почек. Биохимические исследования выполнены на автоматическом аналзаторе “Liasys” (Италия) с использованием реагентов “Vector-Best” (Россия). При оценке физико-химических свойств мочи учитаны характер и продолжительность изменения ее окраски, относительная плотность (ОП) при поступлении на лечение и перед выпиской из стационара, максимальная порционная протеинурия, цилиндрурия, выраженность гематурии. Стадии ОПП определены согласно критериям KDIG0-2012 [10] при повышении сывороточного креатинина по сравнению с контролем: 1-ю стадия — в 1,5—1,9 раза (или≥26,5 мкмоль/л); 2-ю — в 2,0—2,9; 3-ю ≥3,0 раз (или ≥ 353,6 мкмоль/л, либо при начале заместительной почечной терапии (ЗПТ)).
Больных рабдомиолизом, осложненным ОПП, повторно обследовали в стационаре после регламентированного приказом МО № 200 от 2003 г. тридцатидневного от...
