Фарматека №8 / 2020
Поражения кожи, ассоциированные с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)
1) Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва, Россия;
2) Приволжский исследовательский медицинский университет, Нижний Новгород, Россия;
3) АО «РЖД-ЗДОРОВЬЕ», Москва, Россия
В обзоре приведены подробные описания различных сыпей, ассоциированных с новой коронавирусной инфекцией
(COVID-19), возникающих у пациентов с лабораторно подтвержденным заболеванием, а также проанализирована диагностическая ценность высыпаний. Описаны особенности иммуносупрессивной терапии тяжелых хронических дерматозов на фоне коронавирусной инфекции. Обобщены подходы к нейтрализации негативных для кожи последствий постоянного использования средств индивидуальной защиты и опыт организации дерматологической службы на фоне пандемии COVID-19.
Актуальность
Новая коронавирусная болезнь (COVID-19) – инфекция с тяжелым респираторным синдромом, вызванным вирусом SARS-CoV-2. Атака COVID-19 началась в Ухани (КНР) в конце 2019 г. и распространилась по Европе с максимальным числом инфицированных, показавших положительные тесты: в Испании (около 250 тыс.) и Италии (более 240 тыс. человек), по данным на 01.07.2020. Всемирная организация здравоохранения 11.03.2020 объявила, что распространение коронавирусной инфекции достигло масштабов пандемии и на 10 .07.2020 число заболевших во всем мире превысило 12 млн человек.
Основные клинические симптомы COVID-19: лихорадка, головная боль, кашель и миалгия, а также образование мокроты, кровохарканье и жидкий стул [1]. Изменения легких при аутопсии включают альвеолярное и интерстициальное воспаление, пролиферацию эпителия и образование гиалиновых мембран; инфекция поражает сердце, сосуды, печень, почки и другие органы.
Клинические варианты поражений кожи при COVID-19
Кожные проявления у пациентов с положительным тестом на SARS-CoV2 встречаются примерно в 20,4% случаев [2]. Высыпания клинически представлены распространенной крапивницей, морбилиформной сыпью, эритемами, варицелло-подобными симптомами, пузырьками, пурпурой, акроцианозом, сухой гангреной, петехиальной сыпью.
Известно, что экспрессия эндотелиальных клеток при COVID-19 служит триггером цитокинового шторма с вовлечением макрофагов и развитием воспалительных реакций, сходных с васкулитами. Случаи кожных васкулитов у больных пневмонией с COVID-19 [3] в виде уртикарных поражений кожи нижних конечностей были похожими на поражения, возникающие при аутоиммунных заболеваниях. Описан случай лекарственно-индуцированного васкулита у пациентки с пневмонией коронавирусного генеза [4]. Во время вспышки эпидемии в Италии описаны случаи варицелло-подобной папуло-везикулезной экзантемы как редкого, но специфичного COVID-19-ассоциированного кожного поражения. Восемь итальянских дерматологических центров обобщили клинические данные больных COVID-19 (72,7% из них старше 60 лет) [5]. В среднем сыпь на коже оставалась в течение 8 дней, у 54,5% пациентов была представлена везикулами. В большинстве случаев высыпания локализовались на коже туловища; лицо и слизистые оболочки не поражались. У 40,9% больных отмечен умеренный зуд, в 95,5% случаев – лихорадка, 72,7% – кашель, головная боль (50,0%), слабость (50,0%), насморк (40,9%), диспноэ (40,9%), гипосмия (18,2%), гипогестия (18,2%), фарингодиния (4,5%), диарея (4,5%), миалгия (4,5%). Летальный исход отмечен у 13,6% больных. ПЦР (полимеразная цепная реакция)-исследование с кожных очагов не было демонстративным.
D. Ortega-Quijano et al. (2020) отмечают, что COVID-19 чаще встречается у взрослых, для которых ветряная оспа не характерна. Это может свидетельствовать о положительной прогностической ценности варицелла-подобных высыпаний по сравнению с другой сыпью [6]. Для дифференциального диагноза ценность представляет тест Тцанка и Varicella-Zoster ПЦР. D. Fernandez-Nieto et al. (2020) наблюдали у 25% больных COVID-19 с кожными проявлениями мономорфные полостные высыпания диаметром до 3–4 мм с локализацией на коже груди, живота, спины [7].
Очевидно, что кожные высыпания, связанные с вирусными инфекциями, могут служить проявлением виремии. Большинство дерматотропных вирусов действуют как инертные иринородные частицы в коже, вызывая воспалительный процесс как результат реакции с циркулирующими антителами и сенсибилизированными лимфоцитами. Анализируя кожные симптомы при COVID-19 у детей, M. Morey-Olivé et al. (2020) указали на их сходство с экзантемами, типичными для острой фазы других распространенных вирусных инфекций. Однако в то же время следует принимать во внимание, что данные проявления могут отражать воспалительные или микротромботические явления в фазе иммунологического ответа [8].
Во Франции выполнено ретроспективное исследование с участием 77 пациентов с кожными проявлениями, из них: крапивница (26,9%), везикулы (15%), акральные очаги (80%), морбилиформные (25,9%), петехиальные (7,3%) проявления, livedo reticularis (4,1%) и другие виды сыпей (15%). Отмечено, что у некоторых пациентов наблюдалось сразу несколько разновидностей высыпаний. Ознобления были наиболее частым (75%) признаком из акральных поражений, симптомы дисгидроза выявлены у 14% больных.
У 28% пациентов с акральными очагами были выявлены положительные результаты ПЦР-тестов на SARS-CoV2. Гистологические исследования при очагах озноблений выявляли лихеноидный дерматит с периваскулярным и эккринным мононуклеарным инфильтратом, а также микротромбы [9].
Акроишемические очаги описаны у лиц с определенными особенностями течения COVID-19: у пациентов с выраженной ишемией в области нижних конечностей и у молодых больных с клиникой озноблений кожи. Описаны 7 пациентов с коронавирусной пневмонией тяжелого течения и акроишемией, сопровождавшимися значительным повышением уровней D-димера, фибриногена и аномальной коагуляционной функцией (в...
