Последствия коронавирусной инфекции COVID-19: распространенность и подходы к терапии симптомов Long-COVID

Аннотация. В статье рассмотрены актуальные международные данные по патогенезу и распространенности симптомов Long-COVID. По результатам всероссийского опроса врачей, проведенного Российским научным медицинским обществом терапевтов (РНМОТ), показано, что неврологические, пульмонологические и гастроэнтерологические симптомы встречаются у большинства реконвалесцентов острого COVID-19 на приеме у врачей различных специальностей. Цель обзора – представить описание возможных подходов к фармакотерапии отдельных постковидных симптомов в соответствии с частотой встречаемости признаков Long-COVID у пациентов в российской практике.

ВВЕДЕНИЕ

Long-COVID, или постковидный синдром, – общий термин, использующийся для обозначения группы персистирующих симптомов со стороны различных органов и систем, которые наблюдаются у реконвалесцентов острого COVID-19. В конце 2020 г. в связи с растущей актуальностью и высокой распространенностью постковидный синдром был внесен в Международный классификатор болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) под кодом U09.9 – Состояние после COVID-19 [1].

Результаты систематического анализа 25 наблюдательных исследований, проведенного в 2021 г., сообщают о наличии хотя бы одного симптома Long-COVID у 80% пациентов [2]. Согласно National Institute for Health and Care Excellence (NICE), длительность симптомов, связанных исключительно с перенесенным COVID-19 и не имеющих объяснения в контексте других диагнозов, может составлять более 4 нед [3]. Данные зарубежного наблюдательного исследования свидетельствуют о сохранении постковидных симптомов у 77,1% пациентов даже спустя 12 мес после COVID-19 [2]. К факторам риска развития длительного постковидного синдрома относятся тяжелое течение COVID-19, пожилой возраст, принадлежность к женскому полу, наличие сопутствующих заболеваний [2]. Тем не менее признаки Long-COVID нередко наблюдаются и у пациентов с легким и даже бессимптомным течением острой инфекции [4].

МЕХАНИЗМЫ ПОРАЖЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ ПРИ COVID-19 И LONG-COVID

Разнообразие клинических проявлений острого СOVID-19 и Long-COVID связано с мультисистемностью поражений, индуцируемых SARS-CoV-2. Нарушение функции дыхательной системы происходит вследствие связывания вируса с рецепторами ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ 2) на поверхности альвеолоцитов при участии трансмембранной сериновой протеазы 2 (TMPRSS2) с индукцией воспалительного каскада, развитием диффузного альвеолярного повреждения и гипоксии [5]. Все это приводит к классическим для COVID-19 клиническим признакам – одышке, снижению сатурации, дыхательной недостаточности, острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС).

Поражение нервной системы происходит в результате проникновения SARS-CoV-2 в центральную нервную систему (ЦНС) по обонятельным путям или через гематоэнцефалический барьер, функция которого нарушается из-за влияния вируса на эндотелиальные клетки [6]. Неврологические симптомы COVID-19 и, как следствие, постковидного синдрома обусловлены действием SARS-CoV-2 на рецепторы АПФ 2 в ЦНС, нейровоспалением, эксайтотоксичностью, гипоксией и гипоксемией (из-за поражения легких и нарушения газообмена), микротромбообразованием и ухудшением кровоснабжения нервной ткани [7–9]. Согласно данным ПЭТ в исследованиях Delorme C. et al. и Guedj E. et al., при COVID-19 наблюдается снижение церебрального метаболизма, в частности гипометаболизм глюкозы; это может отражаться на интенсивности протекания энергетических процессов в нейронах [9]. Высокий уровень провоспалительных цитокинов в ткани головного мозга (как часть нейровоспалительного процесса) и гипоксия при COVID-19 способствуют снижению синтеза серотонина, превращая его предшественник, триптофан, в кинуренин, метаболизм которого приводит к снижению выброса дофамина [10]. В результате сочетанного действия всех факторов повреждения нервной системы вследствие инфицирования SARS-CoV-2 проявления COVID-19 и Long-COVID включают персистирующие эмоциональные нарушения, астению и когнитивные нарушения (постковидный неврологический синдром).

Обилие рецепторов АПФ 2 и TMPRSS2 в эпителии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) делает его уязвимым для проникновения SARS-CoV-2 [11]. Механизм повреждения ЖКТ при COVID-19 обусловлен прямым цитотоксическим действием вируса на кишечный эпителий, воспалительной реакцией на поражение эпителия, микротромбообразованием, нарушением регуляции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и мальабсорбцией триптофана – ключевой незаменимой аминокислоты, играющей важную роль в поддержании гомеостаза кишечника и регуляции экспрессии антимикробных пептидов, которые влияют на состав микробиоты [12]. Результаты многоцентрового наблюдательного исследования композиции микробиома толстой кишки группы пациентов с верифицированной COVID-19 инфекцией и группы контроля с применением метода секвенирования ДНК показали статистически значимое различие в составе микробиоты между группами. Продемонстрированное в этом исследовании сохранение дисбиоза после разрешения острого периода заболевания может способствовать персистенции симптомов со стороны ЖКТ в рамках Long-COVID [13]. Имеются также данные о том, что в 36% случаев после острых инфекционных поражений ЖКТ развивается постинфекционный синдром раздраженного кишечника (СРК) [14].

В последнее время появляются данные о возможной роли синдрома активации тучных клеток в патогенезе воспалительных изменений, индуцируемых SARS-CoV-2. В пользу этого говорит схожесть проявлений COVID-19 и Long-COVID с симптомами, наблюдаемыми при синдроме активации тучных клеток, а также результаты эпидемиологических исследований, в которых показано полож...

А.Г. Малявин