Послеоперационная динамическая кишечная непроходимость: профилактика и лечение

Проблема коррекции моторно-эвакуаторных нарушений пищеварительного тракта, развивающихся в послеоперационном периоде, крайне злободневна и актуальна в современном здравоохранении. Несмотря на возможность развития пареза кишечника после любого оперативного вмешательства, чаще всего последний служит следствием увеличения объема операции, выполнения мультивисцеральных резекций с множественными анастомозами, а также расширенных вариантов лимфодиссекции при онкохирургических вмешательствах. Следует признать, что на сегодняшний день общепризнанной адекватной схемы профилактики и лечения послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта не разработано и требуется проведение дальнейших углубленных изучений с созданием алгоритмов действия и клинических рекомендаций.

Проблема коррекции моторно-эвакуаторных нарушений пищеварительного тракта, развивающихся в послеоперационном периоде, крайне злободневна и актуальна в современном здравоохранении. Послеоперационный динамический илеус следует считать крайне нежелательным, тяжелым и весьма частым осложнением оперативных вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, что резко удлиняет сроки стационарного лечения, а также приводит к увеличению финансовых затрат до 750 млн долл. ежегодно [1].

Несмотря на возможность развития подобных нарушений моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта после любого трансперитонельного вмешательства, чаще всего развитию пареза способствует увеличение объема оперативного пособия, выполнение мультивисцеральных резекций с множественными анастомозами в брюшной полости, а также выполнение расширенных вариантов лимфодиссекции при онкохирургических вмешательствах [2, 3].

Ряд авторов подобные изменения перистальтики трактуют как следствие интраоперационной травмы богатой рецепторами брюшины с мгновенной активацией симпатоадреналовой системы как защитной реакции макроорганизма в сроки до 3–4 суток после операции [4]. Патогенез подобных изменений весьма многообразен: микроциркуляторные нарушения в стенке кишечника, повышение активности симпатоадреналовой системы, выброс и циркуляция в крови большого количества провоспалительных цитокинов, действие компонентов наркозных смесей, лекарственных препаратов, опиоидных анальгетиков и т.д. [1–4].

Безусловно, предоперационная механическая подготовка кишечника всегда была предметом дискуссий и считалась даже «краеугольным камнем» абдоминальной, в особенности колоректальной, хирургии, однако в исследованиях доказана низкая ее эффективность и нецелесообразность [5]. Есть основание полагать даже определенный вред подобной механической подготовки кишечника, т.к., по мнению P. Bucher et al. [6], резко увеличивается риск развития несостоятельности анастомоза и воспалительных осложнений, что подтверждается результатами исследований [7].

Весьма перспективным видится применение пробиотиков, что доказывается в обзоре S. Bengmark et al. [8], где оценивали их эффективность в профилактике развития динамического илеуса при приеме до и после оперативного вмешательства. Хотя справедливости ради следует признать, что предоперационное использование подобных препаратов не получило широкого распространения в плановой хирургии (для экстренных вмешательств выглядит казуистично), что весьма ограничивает их применение после абдоминальных оперативных вмешательств [7].

Рутинно применяемое голодание с вечера накануне операции в последние годы не в последнюю очередь ввиду развития концепции «fast-track» претерпело существенные изменения: использование богатых углеводами смесей перорально за несколько часов до вмешательства сокращает время восстановления моторной функции кишечника [9, 10]. Данная трансформация ведения предоперационного и как следствие – послеоперационного периодов способствует сокращению длительности госпитализации, а также минимизации риска развития грозных осложнений, связанных с послеоперационной мальдигестией у данных пациентов [7, 11].

Крайне важно соблюдение протоколов периоперационного менеджмента в отношении пациентов с выполняемыми расширенными абдоминальными вмешательствами. Доказана эффективность эпидурального обезболивания по сравнению с опиоидными анальгетиками в раннем послеоперационном периоде, что проиллюстрировано серией систематических обзоров как снижение сроков восстановления моторики кишечники с 37 до 24 часов в группе эпидуральной анастезии [4, 7]. Тренд последних десятилетий, заключающийся в активном применении малоинвазивных технологий, резко сократил сроки восстановления перистальтики кишечника и риск пареза в группе пациентов, оперированных лапароскопически по сравнению с традиционной лапаротомной...

В.С. Фомин