Послеоперационный парез кишечника в акушерско-гинекологической практике

Цель исследования. Обобщение и систематизация рекомендаций по профилактике и коррекции ППК в акушерско-гинекологической практике на основании данных литературы и собственного опыта.
Материал и методы. В статье описаны результаты проспективного анализа 40 случаев развития ППК различной степени тяжести у родильниц после кесарева сечения и длительных родов.
Результаты. На основании проведенного анализа определены основные факторы риска развития ППК в акушерстве, даны рекомендации по его профилактике, предложен алгоритм интенсивной терапии ППК различной степени тяжести. Заключение. Соблюдение алгоритма интенсивной терапии ППК с применением современных прокинетиков позволяет добиться регресса клинико-лабораторной симптоматики и избежать формирования кишечной непроходимости.

В настоящее время значительно возросла доля абдоминального родоразрешения у беременных с различной акушерской патологией и экстрагенитальными заболеваниями. Так, частота оперативного родоразрешения на территории РФ соответствует 30%, в США 32,8%; в Московской области доля кесарева сечения за последние два десятилетия возросла почти в 2,5 раза, составив 26% в 2017 г. [1]. Увеличение оперативной активности привело к повышению частоты послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений (эндометрит, несостоятельность швов на матке, перитонит), несмотря на постоянное совершенствование оперативной техники и применения современной антибактериальной терапии [2]. Среди основных факторов риска, увеличивающих как общую, так и послеродовую продолжительность пребывания в стационаре, Yair J с соавт. (2015) называют послеоперационный парез кишечника (ППК), частота возникновения которого сопоставима с развитием послеродового эндометрита. ППК значительно замедляет послеоперационную (п/о) реабилитацию пациентов, тем самым увеличивая сроки пребывания в стационаре и стоимость лечения [3]. Абдоминальное родоразрешение, как одна из наиболее распространенных операций у женщин, часто ассоциируется с ППК, чему способствует выраженный болевой синдром, нарушение отхождения газов, позднее начало перорального приема пищи и грудного вскармливания [4].

В российских акушерских стационарах точной статистики возникновения ППК не ведется, однако, согласно данным МОНИИАГ частота его возникновения как осложнения послеродового периода составила не менее 6% в 2017 г. При этом на долю пареза легкой и средней степени тяжести приходится около 3,5%, парез тяжелой степени имел место в 2,5% от всех оперативных вмешательств в акушерско-гинекологической практике института. Таким образом, целью данного обзора явилось обобщение и систематизация рекомендаций по профилактике и коррекции ППК в акушерско-гинекологической практике на основании данных литературы и собственного опыта.

Определение и классификация

Парез кишечника – функциональное торможение двигательной активности кишечника независимо от вызвавших его патогенетических механизмов. Сроки развития ППК различны в зависимости от отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): тонкая кишка быстрее восстанавливает свою функцию (0–24 ч), чем желудок (24–48 ч) и толстая кишка (48–72 ч) [5]. Основная трудность диагностики ППК заключается в разграничении «стандартной» продолжительности пареза кишечника как физиологической стресс-реакции и ситуаций, когда это состояние пролонгируется [6]. Для определения степени тяжести ППК после абдоминального родоразрешения в МОНИИАГ применяется классификация с учетом клинических признаков (табл. 1).

Помимо клинических проявлений возникающие симптомы вызывают психологический дискомфорт у пациентов. Даже парез легкой степени может восприниматься пациентом как отклонение от ожидаемого стандартного течения послеоперационного периода [5]. Анализ данных МОНИИАГ (табл. 2) показал, что основными факторами риска развития пареза легкой/средней степени тяжести являются: абдоминальное родоразрешение у пациенток высокого риска (длительный стаж сахарного диабета с выраженными метаболическими нарушениями, патология центральной и периферической нервной системы); повторные операции кесарева сечения (две и более), а также метропластика в анамнезе. Первопричиной в этих ситуациях является выраженный спаечный процесс в брюшной полости и интраоперационный адгезиолизис.

Согласно нашим данным, ведущим фактором риска развития ППК тяжелой степени является массивная кровопотеря (более 25% от общего объема циркулирующей крови) во время оперативного родоразрешения, а расширение объема операции до экстирпации матки увеличивает частоту развития данного осложнения до 83%. Основным патогенетическим механизмом в этом случае является ишемическо-гипоксическое поражение кишечника даже при условии своевременного возмещения кровопотери и отсутствия эпизодов нестабильной гемодинамики [7]. Повышение частоты развития ППК в последние годы, вероятно, связано с увеличением количества симультанных операций, сопровождающихся патологической кровопотерей. Наиболее частой из них является выполнение абдоминального родоразрешения с последующей миомэктомией, при этом размер и локализация миоматозных узлов играют решающее значение в увеличении объема кровопотери [8].

Основным фактором риска развития вторичного ППК являются гнойно-воспалительные осложнения в послеродовом периоде (эндометрит, несостоятельность швов на матке). Главными причинами в этом случае могут выступать частые влагалищные исследования, хориоамнионит в родах, длительные самопроизвольные роды (свыше 12 часов), закончившиеся кесаревым сечением.

Среди общих факторов риска развития ППК необходимо отметить продолжительность и экстренность оперативного вмешательства. По данным Vather R. и соавт (2013), возраст и снижение пред- и послеоперационного уровня гемоглобина расцениваются как единственные независимые предикторы развития ППК [9]. В тоже ...

Упрямова Е.Ю., Новикова С.В., Цивцивадзе Е.Б.