Послеродовая гистерэктомия: причины акушерских кровотечений, усовершенствованный подход к выполнению оперативного вмешательства

Цель: Усовершенствовать методику проведения послеродовой гистерэктомии при массивном послеродовом акушерском кровотечении на основе использования комплексного подхода, включающего методы хирургического гемостаза и применение вагинального и маточного катетеров Жуковского. Материалы и методы: Под наблюдением находились 52 родильницы с массивными акушерскими кровотечениями, которым для остановки кровотечения была выполнена гистерэктомия. Для оценки эффективности предлагаемого метода гистерэктомии были выделены 2 группы: 1-ю группу составили 23 женщины, которым применялись маточный и вагинальный акушерские катетеры Жуковского; во 2-ю группу вошли 29 родильниц, которым проводилась традиционная акушерская тактика. Эффективность лечения оценивали по двум критериям: объем кровопотери и объем трансфузионной терапии. Результаты: Причины послеродовых кровотечений: 25/52 (48,1%) – врастание плаценты, 17/52 (32,7%) – атония матки, 8/52 (15,4) – маточно-плацентарная апоплексия при отслойке плаценты; 2/52 (3,8%) – эмболия амниотической жидкостью. Общий объем кровопотери в группе сравнения был в 1,3 раза меньше. У многорожавших женщин кровопотеря составила 3500 мл, что было меньше (р=0,021), чем у первородящих и повторнородящих (5000 мл). Применение вагинального и маточного катетеров Жуковского при выполнении гистерэктомии позволило уменьшить объем общей кровопотери в 1,3 раза (р<0,001), снизить объем переливаемой свежезамороженной плазмы в 1,4 раза (р<0,001), эритроцитарной массы – в 1,4 раза (р<0,001). Заключение: Применение комбинированной тактики при проведении послеродовой гистерэктомии позволяет снизить объем кровопотери, уменьшить риск послеоперационных осложнений.

Маточное кровотечение является достаточно распространенным осложнением послеродового периода и может возникать даже у пациенток без предрасполагающих факторов риска, являясь одной из основных причин материнской заболеваемости, в том числе в развитых странах. Большинство исследований по этой теме сосредоточено на разработке профилактических методик. Тем не менее, несмотря на то что все превентивные меры выполняются, не всегда удается избежать осложнения. Внезапность, массивность кровотечения, неконтролируемость и неэффективность проводимой консервативной терапии нередко становятся причинами потери репродуктивного органа с последующей инвалидизацией женщины [1–3].

Факторы риска послеродового кровотечения многогранны [4, 5]. Среди них выделяют: увеличение возраста матери (старше 35 лет) и паритета родов (более 6 в анамнезе), большое число предыдущих кесаревых сечений и малый временной промежуток абдоминального родоразрешения, многоплодие [6, 7].

Ряд авторов одной из ведущих причин развития массивного акушерского кровотечения считают аномальное прикрепление, врастание и отслойку плаценты [8–14], другие – атонию матки [15]. Также считается, что способствовать развитию массивной кровопотери могут разрывы матки и мягких тканей влагалища [16].

По мнению различных авторов, имеются определенные технические трудности выполнения гистерэктомии, которые во многом связаны со сложностью отсепаровки пузырно-маточной складки в экстремальных условиях продолжающегося кровотечения, риском травматизации мочеточника, мочевого пузыря, потери сосудистого пучка [17].

Поэтому, учитывая, что значительная часть гистерэктомий является непредсказуемой, для обеспечения безопасности пациентов в этих случаях необходимы быстрое решение и выбор метода остановки кровотечения. С этой целью в лечебных учреждениях должны быть созданы многодисциплинарные команды, которые улучшают результаты и способны справляться со сложными медицинскими и хирургическими осложнениями, возникающими после родов [18–20].

Цель исследования: усовершенствовать методику проведения послеродовой гистерэктомии при массивном послеродовом акушерском кровотечении на основе использования комплексного подхода, включающего методы хирургического гемостаза и применение вагинального и маточного катетеров Жуковского.

Материалы и методы

Исследование осуществлялось в Перинатальном центре БУЗ Омской области «Областная клиническая больница» за период с 2013 по 2020 гг. Под наблюдением находились 52 родильницы с массивным послеродовым кровотечением. В связи с неэффективностью проводимых консервативных методов остановки маточного кровотечения всем женщинам была выполнена гистерэктомия. Выделены две группы родильниц: 1-я – основная группа (n=23), 2-я – группа сравнения (n=29). Эффективность оценивалась по 2 критериям: объем кровопотери и объем потребовавшейся трансфузионной терапии.

В основной группе после родоразрешения через естественные родовые пути тактика включала следующие этапы: внутривенное введение утеротоников, ручное обследование полости матки, установка маточного катетера в полость матки с последующим его заполнением физиологическим раствором; затем, используя специальный направляющий проводник, проводилась установка вагинального катетера, который также заполнялся физиологическим раствором в объеме 180 мл (рис. 1); если желаемый гемостатический эффект не достигался, то на фоне уже установленных катетеров осуществлялась лапаротомия с по...

Баринов С.В., Медянникова И.В., Тирская Ю.И., Кадцына Т.В., Надежина Е.С., Лазарева О.В., Ковалева Ю.А., Гребенюк О.А., Раздобедина И.Н.