Фарматека №1 / 2024
Пособие для врачей-терапевтов по острому циститу (неосложненная инфекция мочевых путей) (код по МКБ-10 N30.0)
1) Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва, Россия;
2) Городская клиническая больница им. В.П. Демихова ДЗМ, Москва, Россия
Инфекции нижних мочевых путей являются одними из наиболее частых причин обращений женщин за медицинской помощью, в частности, к врачам общей практики/терапевтам. В пособии рассмотрены основные вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения острого цистита, бессимптомной бактериурии. Отдельно перечислены состояния, требующие направления пациентки для лечения к профильному специалисту.
Введение
Неосложненные инфекции мочевых путей (ИМП) относятся к числу наиболее распространенных заболеваний как в амбулаторной, так и в госпитальной практике [1, 2] и являются одними из самых частых заболеваний женщин репродуктивного возраста [3–5]. До 60% женщин переносят по меньшей мере один эпизод ИМП за свою жизнь [6]. Заболеваемость острым циститом составляет 0,5–0,7 эпизода заболевания на 1 женщину в год [7]. В России, по расчетным данным, имеет место 26–36 млн случаев острого цистита в год [8].
Несмотря на кажущуюся простоту и «пустяковость» проблемы, именно у больных этой категории все чаще регистрируются устойчивые к антибиотикам штаммы микроорганизмов [9, 10]. В большинстве случаев женщины за неимением времени и/или нежеланием обратиться к врачу приходят за помощью к фармацевту, подруге, интернет-ресурсам с последующим применением системных антимикробных препаратов, в ряде случаев не по показаниям.
Таким образом, у больных данной категории высока вероятность неправильного выбора препарата, неадекватной дозировки и длительности терапии. «Cознательные» женщины, а также те больные, которым уже «привычная» антимикробная терапия не помогает, обращаются к врачам амбулаторного звена, прежде всего к терапевтам и/или врачам общей практики [11]. В связи с этим крайне важно правильно установить диагноз и назначить терапию согласно данным клинических рекомендаций.
Эпидемиология и патогенез ИМП
Неосложненный цистит определяется как острый, спорадический или рецидивирующий у небеременных женщин пременопаузального возраста, у которых не выявлено анатомических и функциональных нарушений мочевыводящих путей или тяжелых сопутствующих заболеваний [12–17].
По этиологическому фактору выделяют инфекционный (бактериальный – встречается чаще всего), неинфекционный (лекарственный, лучевой, токсический, химический, аллергический и др.) [14]. При подозрении на наличие у пациентки неинфекционного цистита целесообразно направить больную к урологу.
Более 95% неосложненных ИМП вызываются одним микроорганизмом. По данным исследования «ДАРМИС-2018», основным возбудителем НИНМП уже длительное время остается уропатогенная Esherichia coli, которую выявляют у 74,6% пациентов. Реже встречается Klebsiella spp. – в 9,6%, а также Staphylococcus saprophyticus – в 5–10% случаев. Более редко выделяются другие энтеробактерии, например Proteus mirabilis (см. таблицу) [18].
Следует отметить, что возможным этиологическим фактором развития цистита у молодых сексуально активных женщин является вирусная инфекция (вирус простого герпеса 1-го, 2-го типов, цитомегаловирус и т.д.), особенно в отсутствие лейкоцитурии и бактериурии. Заболевание чаще всего проявляется в виде геморрагического цистита, в ряде случаев с наличием клинической картины герпес-вирусной инфекции [19–20]. В таком случае назначение антимикробных препаратов не показано!
NB! Возбудителями циститов могут быть микобактерии туберкулеза! Следует помнить, что туберкулез мочевого пузыря всегда вторичный на фоне туберкулеза почек! [21].
Для неосложненных ИМП характерно рецидивирование. Установлено, что у 50% женщин после эпизода цистита в течение года развивается рецидив, у 27% молодых женщин рецидив развивается в течение 6 месяцев после первого эпизода цистита, причем у 50% больных рецидивы отмечаются более 3 раз в год [6, 7, 16, 22]. В таком случае следует говорить о рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей, т.е. возникновении более двух эпизодов цистита в течение 6 месяцев или трех эпизодов в течение года [12–15].
Говоря о неосложненной ИМП, мы подразумеваем наличие самостоятельного заболевания, возникающего на фоне условно-нормального пассажа мочи у женщин репродуктивного возраста без сопутствующих заболеваний. При наличии осложняющих факторов – нарушения уродинамики, мочекаменной болезни, туберкулеза, опухоли мочевого пузыря – необходимо направить пациента к урологу, т.к. эмпирическая терапия без устранения факторов риска будет абсолютно неэффективной [14].
Факторами риска развития острого неосложненного цистита являются половой акт, появление нового полового партнера, наличие в анамнезе матери ИМП, эпизод ИМП в детстве, использование в качестве контрацептива спермицидов, вирусные инфекции и инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) [10, 12–15, 23, 24].
Необходимым условием для развития бактериального цистита являются колонизация и адгезия бактерий к поверхности уротелиальных клеток и последующая их инвазия в зонтичные клетки поверхностного слоя слизистой оболочки мочевого пузыря. Именно этот процесс обеспечивает развитие острой клинической симптоматики. Прикрепление микроорганизмов к стенке мочевого пузыря осуществляется за счет белковых структур (адгезинов, пилинов), которыми обладает уропатогенная кишечная палочка [25–29]. Те микроорганизмы, которые не обладают способностью к адгезии, не приводят к развитию инфекционно-воспалительного процесса и не требуют проведения антимикробной терапии (бессимптомная бактериурия) [12–15].
