Постэксцизионная вакцинация против вируса папилломы человека как метод вторичной профилактики цервикальной интраэпителиальной неоплазии 2+

Проблема цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) – одна из наиболее актуальных в гинекологии и онкогинекологии. Несмотря на эффективность эксцизионного лечения пациенток с CIN2+, существует риск рецидивирования CIN2+ и поздней диагностики цервикального рака. Доказано трехкратное повышение риска цервикального рака после эксцизионного лечения в сравнении с риском в популяции. Рецидивирование CIN2+/HSIL после эксцизионного лечения встречается в 4,8–14,4% случаев. ВПЧ-персистенция, в частности ВПЧ высокого риска (ВПЧ ВР), является одним из ведущих предикторов рецидива CIN2+, независимо от вида эксцизионнного лечения. Учитывая значимость ВПЧ ВР в развитии рецидива, в качестве метода современной профилактики рецидивирования HSIL предлагается вакцинация против ВПЧ. Преимущество постэксцизионной иммунизации вакциной против ВПЧ для профилактики CIN2+, независимо от конкретного генотипа ВПЧ ВР, было продемонстрировано в исследованиях, опубликованных в период с 2011 г. по настоящее время. Вакцинация против ВПЧ бивалентной и квадривалентной вакциной, начатая в день конизации или в течение одного года после хирургического иссечения, может снизить риск рецидива CIN2+ на 67–85% в течение периода наблюдения продолжительностью до 6 лет. Получены доказательства, подтверждающие снижение HSIL после лечения у вакцинированных пациенток, независимо от начала иммунизации. Обращает внимание снижение рецидивов CIN2+ на 90% у пациенток, вакцинированных 9vHPV, в сравнении с женщинами, перенесшими только эксцизионное иссечение.
Заключение: Персистенция ВПЧ ВР имеет прогностическое значение для развития рецидива CIN 2+ после эксцизионного лечения, что объясняет необходимость ВПЧ-тестирования в динамике последующего наблюдения. Постэксцизионная вакцинация против ВПЧ доказывает высокую эффективность в снижении риска рецидива CIN2+, ассоциированной с ВПЧ ВР.

Конфликт интересов: Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Для цитирования: Клинышкова Т.В. Постэксцизионная вакцинация против вируса папилломы человека как метод вторичной профилактики цервикальной интраэпителиальной неоплазии 2+.
Акушерство и гинекология. 2024; 12: 20-24
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.214

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) и эксцизионное лечение

Проблема CIN – одна из наиболее актуальных в гинекологии и онкогинекологии. Эксцизионное лечение является одним их ведущих методов лечения пациенток с CIN2+/HSIL (интраэпителиальное поражение высокой степени). Несмотря на высокую его эффективность, существуют риски различных неблагоприятных исходов лечения в отдаленном периоде, которые негативно влияют на реализацию репродуктивной функции, либо повышают риск развития цервикального рака [1–3]. После эксцизионного лечения CIN доказано трехкратное повышение риска поздней диагностики рака шейки матки в сравнении с риском в популяции. На основании данных систематического обзора и метаанализа Kalliala I. et al. [2] показано, что повышение риска характерно для пациенток старше 50 лет и на протяжении, как минимум, 20 лет после лечения. Основными причинами онкогенного риска выступают персистенция ассоциированной с вирусом папилломы человека (ВПЧ) СIN после лечения или формирование рецидива CIN2+. Поэтому подходы к ведению пациенток с CIN в постэксцизионном периоде претерпели изменения, включая активное наблюдение, выявление цервикальной ВПЧ высокого онкогенного риска (ВПЧ ВР), оценку радикальности резекции с целью ранней диагностики рецидива/персистенции CIN. Наряду с этим предлагаются новые методы профилактики, доказавшие высокую эффективность, обоснованием для использования которых являются представленные ниже данные.

Рецидивирование CIN2+ и предикторы рецидива

Рецидивирование HSIL после эксцизионного лечения встречается в 4,8–14,4% случаев, по данным разных авторов [3–8]. Такой диапазон показателя частоты рецидивов объясняется возрастными различиями среди обследованных женщин, различной длительностью наблюдения после конизации, наличием или отсутствием положительного края резекции, а также цервикальной ВПЧ-инфекции. Так, по данным крупномасштабного исследования Murakami I. et al. с участием 14 832 женщин, частота рецидива в среднем составила 6,1% при медиане наблюдения после эксцизионного лечения 36 месяцев [8]. Среди пациенток до 50 лет рецидивирование не превышало 4%; но в возрастной группе 50–60 лет показатель возрастал до 7%, в группе 60–70 лет – 8%, в группе 70–80 лет и старше 80 лет – по 10%. Положительный край резекции статистически значимо доминировал у женщин старше 50 лет относительно группы женщин до 50 лет. Наличие цервикальной атрофии, смещение зоны сквамозно-призматического соединения вглубь цервикального канала, свойственных для пери- и постменопаузы, имеют определяющее значение в объяснении доминирования остаточных фрагментов неоплазии после конизации. Частота рецидива при положительном крае встречалась в 2,7 раза чаще, чем при негативном крае резекции.

В другом крупномасштабном японском исследовании с участием 8856 пациенток, которым выполнялась конизация, доля рецидива достигла 12,2% среди пациенток с положительным краем [7]. При отсутствии признаков CIN в резецированном крае рецидивирование встречается в пределах 3,4–8,1% [5, 8]. Сравнительный анализ в зависимости от состояния края резекции показал, что среди женщин с отрицательным тестом на ВПЧ 8-летний абсолютный риск для случаев с отрицательным краем составил 1,3% (95% CI: 1,0–1,7) против 2,7% (95% CI: 2,1–3,5) с положительным краем резекции [9]. Наличие положительного эндоцервикального края резекции, по мнению ряда авторов, является более значимым фактором риска в сравнении с экзоцервикальным [6, 10]...

Клинышкова Т.В.