Постинсультные когнитивные нарушения: новые перспективы нейропротекции

Постинсультные когнитивные нарушения развиваются более чем у половины пациентов после инсульта, оказывая негативное влияние на течение основного заболевания и неуклонно прогрессируя. Одним из основных факторов, определяющих выраженность когнитивного дефицита, является объем поврежденной мозговой ткани. Необходимо использовать препараты, эффективные в отношении когнитивных нарушений и способные уменьшить или предотвратить гибель нейронов за пределами ишемического ядра, а также стимулировать процессы нейропластичности. Таким препаратом является мемантин (Акатинол) – потенциалзависимый, неконкурентный антагонист NMDA-рецепторов. Полученные результаты экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о широких перспективах использования мемантина в терапии постинсультных когнитивных расстройств.

Цереброваскулярная патология на сегодняшний день является одной из наиболее значимых медицинских проблем. Распространенность сосудистого поражения головного мозга крайне высока. По оценкам экспертов, у 6,8 млн американцев старше 20 лет был инсульт. В целом показатель распространенности инсульта на 2010 г. составляет около 2,8%. По прогнозам, к 2030 г. дополнительно 4 млн человек будут иметь инсульт, т.е. предполагается 21,9%-ное увеличение распространенности инсульта по сравнению с 2013 г. [1].

В Российской Федерации заболеваемость инсультом составляет 2,5–3,0 случая на 1000 населения в год и частота мозговых инсультов в популяции у лиц старше 50–55 лет увеличивается в 1,8–2,0 раза в каждом последующем десятилетии жизни. Ежегодно инсульт развивается более чем у 450 тыс. человек, из них примерно 35% человек умирают в остром периоде заболевания [2].

Огромная социальная значимость церебрального инсульта также обусловлена высокой степенью инвалидизации пациентов. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, к 2020 г. инсульт будет входить в пятерку наиболее важных причин инвалидности во всем мире (World Health Organization, 2004). Проблема инвалидизации особенно актуальна с учетом увеличения числа больных инсультом среди молодых. За последние 20 лет число пациентов молодого и среднего возраста возросло почти на 25% [3].

В России проживают свыше 1 млн человек, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, при этом треть из них составляют лица трудоспособного возраста, к труду же возвращается только каждый четвертый больной [4]. Около 80% больных остаются инвалидами и до конца жизни нуждаются в медико-социальной поддержке [2].

В США среди выживших после ишемического инсульта (ИИ), которые были старше 65 лет, через 6 месяцев после начала заболевания чаще всего наблюдались такие симптомы, как гемипарез (50%), нарушение способности ходить без какой-либо помощи (30%), когнитивный дефицит (46%), депрессия (35%), афазия (19%), зависимость в повседневной деятельности (26%) [1, 5]. Таким образом, нарушения когнитивных функций по своей значимости и распространенности после инсульта были сопоставимыми с двигательными расстройствами.

Обследование пациентов, проведенное в Норвегии, установило, что 57% пациентов, перенесших острый инсульт, имели когнитивные нарушения (КН) в течение первого года после инсульта [6]. Французское исследование когорты пациентов с первым инсультом выявило частоту встречаемости КН через 3 месяца после инсульта у 47,3% [7]. Результаты других наблюдений демонстрируют большую распространенность когнитивного дефицита, достигающую 70% [8]. Таким образом, более половины пациентов после инсульта имеют КН, причем в ряде случаев они достигают тяжелой степени выраженности или постинсультной деменции. Частота постинсультной деменции значительно варьируется в различных исследованиях, составляя в среднем около 20% [9].

Для постинсультных когнитивных нарушений, как и для всех когнитивных расстройств сосудистого генеза, характерно преобладание симптомов лобной дисфункции, включающей нейродинамические расстройства и нарушения исполнительных функций. У больных отмечают снижение скорости протекания психических процессов, трудности концентрации внимания, нарушение работоспособности, истощаемость. Нарушения исполнительных функций характеризуются снижением инициативности, замедленностью психической деятельности, снижением времени реакций, нарушением планирования, организации и контроля деятельности, нарушениями адаптации и социального поведения, персевераторными проявлениями. Также для постинсультных когнитивных расстройств характерно наличие фокальных КН, связанных непосредственно с очаговым поражением мозга (афазия, амнезия, апраксия, агнозия). Эти нарушения могут быть монофункциональными или затрагивать несколько функций, что обусловлено большими размерами очага поражения и диффузностью сосудистого поражения, затрагивающего различные мозговые структуры.

Одними из основных факторов, определяющих степень выраженности когнитивного дефицита, являются объем поврежденной мозговой ткани, локализация очагов в зонах, являющихся стратегически важными для осуществления когнитивных функций, и распространенность лейкоареоза.

Однако не во всех случаях по...

Е.А. Коваленко, А.Н. Боголепова