Постинсультный мозжечковый когнитивный аффективный синдром

Инфаркты мозжечка – относительно редкая патология: 1,5–2,3% острых нарушений мозгового кровообращения. Представлена топографическая классификация инфарктов мозжечка, рассматриваются расстройства его функций, развивающиеся при инфаркте. На протяжении многих лет мозжечок считали ключевой структурой головного мозга в процессах регулирования моторных функций. В настоящее время установлено, что он принимает участие в реализации и других функций организма (психоэмоциональных, вегетативных и др.). В последние годы проведены экспериментальные исследования, касающиеся роли мозжечка в реализации когнитивных функций. Спектр поведенческих и когнитивных нарушений, являющихся следствием инсульта мозжечка, определяют как мозжечковый когнитивный аффективный синдром. Данный синдром включает нарушение исполнительных функций и характеризуется персеверациями, рассеянностью или невниманием, визуально-пространственными нарушениями, трудностями речевой продукции и изменениями личности. При этом отдаленная эпизодическая и семантическая память сохранена, а способность к обучению новому затронута лишь в незначительной степени. Этиотропная и патогенетическая терапия постинсультных КН в первую очередь направлена на лежащие в основе цереброваскулярной недостаточности патологические процессы, такие как артериальная гипертензия, атеросклероз, заболевания сердца и др. Для улучшения когнитивных функций применяется широкий спектр ноотропных средств, которые можно разделить на основные группы: препараты с нейрометаболическим действием, препараты с нейротрофическим действием, препараты, воздействующие на определенные нейротрансмиттерные системы, препараты с вазоактивным
действием.

Среди всех острых нарушений мозгового кровообращения инфаркты мозжечка это относительно редкая патология, составляющая от 1,5 до 2,3%. Инфаркты мозжечка составляют 5,7% от всех ишемических инсультов, однако смертность при них превышает 20%. На долю геморрагического инсульта мозжечка приходится 4,8–10% от всех геморрагических инсультов, летальность при этом составляет от 20 до 75%. Частота инфарктов мозжечка несколько выше при проведении аутопсий, поскольку около половины «старых» инсультов мозжечка являются бессимптомными и выявляются только на вскрытии, составляя от 1,5 до 4,2% от общего количества вскрытий [1–6].

С введением в клиническую практику методов нейровизуализации были установлены новые типы инфарктов мозжечка. Среди них: инфаркты водораздела, или пограничные инфаркты; малые (лакунарные) инфаркты; инфаркты в бассейне верхней артерии мозжечка, обычно сочетающиеся с инфарктами ствола мозга (при тромбозах основной артерии). Топографическая классификация инфарктов мозжечка приведена в таблице [5, 7].

Возраст больных мозжечковым инфарктом составляет в среднем около 60 лет (от 18 до 80 лет). Мужчины в 2–2,5 раза чаще женщин болеют ишемическим инсультом, однако распространенность геморрагических инсультов одинакова среди мужчин и женщин [2, 8].

На протяжении многих лет мозжечок считали ключевой структурой головного мозга в процессах регулирования моторных функций. Благодаря результатам исследований школы академика Л.А. Орбели и современным данным установлено, что мозжечок принимает участие в реализации и других функций организма (психоэмоциональных, вегетативных и др.). В последние годы проведены экспериментальные исследования, касающиеся роли мозжечка в реализации когнитивных функций [9–11]. Установлено, что чем раньше в онтогенезе возникает поражение мозжечка, тем более тяжелыми являются клинические проявления нарушений моторной, речевой, психоэмоциональной и когнитивной сфер [12].

Спектр поведенческих и когнитивных нарушений (КН), являющихся следствием инсульта мозжечка, определяют как мозжечковый когнитивный аффективный синдром. Данный синдром включает нарушение исполнительных функций и характеризуется персеверациями, рассеянностью или невниманием, визуально-пространственными нарушениями, трудностями речевой продукции и изменениями личности. При этом отдаленная эпизодическая и семантическая память сохранена, а способность к обучению новому затронута лишь в незначительной степени [13, 14].

Когнитивно-аффективные расстройства при поражении мозжечка обусловлены повреждением нейронов и нейрональных путей на разном уровне: корково-мосто-мозжечкового и оливо-мосто-мозжечкового [10]; специфических и неспецифических мозжечково-таламо-корковых систем с включением ассоциативных корковых зон [15]; мозжечково-ретикулярной, мозжечково-гипоталамической и мозжечково-лимбической систем [16]. Доказана тесная связь между психоэмоциональными проявлениями и функциональным состоянием червя мозжечка [17]. Описаны когнитивно-аффективные аутистические расстройства, обусловленные поражением зубчато-таламо-корковых путей и других мозжечково-мозговых соединений (лимбическая система, лобная кора, височные доли и др.) [18]. Более глубоко изучены нарушения речевой функции: она становится замедленной (брадилалия), скандированной, изменяется почерк – микрография [19, 20]. По мнению B. Murdoch и B. Whelan, оба полушария мозжечка вовлечены в речевые процессы. В 2001 г. P. Marien и соавт. выдвинули концепцию «латерализованного лингвистического мозжечка». Речевые нарушения при поражениях мозжечка характеризуются нарушением моторики речи (дизартрия); нарушением динамики речи (с одной стороны, скандированная речь, с другой – нарушение инициации и обеднение речи вплоть до развития мутизма); расстройства, определяемые как афатические («мозжечково-индуцированная афазия»), сопровождаются аграмматизмом, иногда дефектами структурно-синтаксического построения предложений, трудностями называния и поиском слов, сложностями чтения и письма [18].

У многих пациентов с инсульто...

Э.Ю. Соловьева, И.В. Цой