Фарматека №8 / 2023
Постковидные алопеции: от изучения патогенеза к выбору терапии
1) Приволжский исследовательский медицинский университет, Нижний Новгород, Россия;
2) Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва, Россия;
3) Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского, Нижний Новгород, Россия
Обоснование. Представлен обзор литературных данных, посвященных проблеме алопеций, ассоциированных с новой коронавирусной инфекцией. Приведены сведения об этиологических и патогенетических аспектах постковидных алопеций, роли иммунного ответа и эндотелиальной дисфункции.
Цель исследования: оценка состояния системы гемостаза у пациентов с постковидной алопецией методом тромбодинамики (ТД).
Методы. В исследование были включены 49 женщин, которых распределили в 3 группы: 1-я (n=26) – пациентки с постковидной алопецией, 2-я (n=13) – пациентки с алопецией, не болевшие коронавирусной инфекцией, 3-я (n=10) – без проявлений алопеции. При оценке показателей теста ТД были выявлены изменения у больных алопецией, перенесших коронавирусную инфекцию.
Заключение. Сообщения о развитии у больных COVID-19 нарушений микроциркуляторной функции, активации свертывания, характеризующейся тромботической микроангиопатией и эндотелиитом, подтверждаются результатами проведенных исследований, которые выявили у большинства пациентов с постковидными алопециями нарушения системы гемостаза протромботической направленности (по данным теста ТД). Тест гемостаза ТД может быть важным инструментом для контроля состояния пациентов с постковидными алопециями, коррекции и оценки эффективности терапии.
Актуальность
Пандемия новой коронавирусной инфекции, начавшаяся в 2019 г., явилась вызовом в т.ч. и дерматовенерологической службе всех стран, заставившим задуматься над разработкой новых терапевтических подходов к кожным поражениям у больных COVID-19, оптимизировать тактику лечения тяжелых дерматозов иммуносупрессивными средствами, активизировать использование теледерматологии, оценить побочные эффекты использования различных средств индивидуальной защиты для медицинского персонала и пациентов, определить методы их нейтрализации [1]. Большое значение приобрели трихологические аспекты инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, т.к. после начала пандемии COVID-19 вопрос выпадения волос у лиц, перенесших данное заболевание, приобрел угрожающие масштабы. Выпадение, изменение объема и качества волос – это ведущие причины обращения пациента к врачам дерматологам и трихологам.
В связи с необходимостью сформулировать эффективный протокол лечения изучение патогенеза постковидного выпадения волос представляется актуальной задачей.
Патофизиологические факторы развития постковидных осложнений
Разнонаправленная активность вируса SARS-CoV-2 связана с его высокой генетической изменчивостью, способностью вызывать извращенный иммунный ответ; патологическая реакция врожденного иммунитета может вызывать чрезмерное выделение провоспалительных цитокинов [2]. Оценка сывороточных цитокинов у тяжелобольных пациентов, инфицированных SARSCoV-2, при поступлении в стационар показала, что уровни интерлейкина-2R (ИЛ-2R), -6, -10 и фактора некроза опухоли-α (ФНО-α) были заметно выше в тяжелых случаях инфекции, чем при средней тяжести течения [3]. Данная патологическая реакция провоцирует в организме человека обширный воспалительный процесс [4]. Механизмы этих явлений не совсем ясны, но считаются многофакторными. Выпадение волос, как и другие кожные проявления COVID-19, могут быть обусловлены отсроченными иммунологическими реакциями на инфекцию [4].
Представляется принципиальным рассмотрение роли эндотелия в воспалении при новой коронавирусной инфекции. Эндотелиальные клетки являются основными участниками и регуляторами воспалительных реакций. При воспалении решающую роль играют различные изменения активности эндотелия, а именно увеличение проницаемости, расширение сосудов, усиление экстравазации лейкоцитов, повышение коагуляции и тромбообразования. Это приводит к срыву адаптационно-компенсаторных механизмов и системному повреждению эндотелия с последующей гибелью большого числа эндотелиальных клеток, что сопровождается дисрегуляцией сосудистого тонуса, процессов гемостаза и потерей базовой барьерной функции. В результате роль эндотелия как регулятора сосудистого тонуса утрачивается.
Указанные изменения приводят к нарушению перфузии тканей, развитию их гипоксического повреждения и последующей органной недостаточности. Соответственно, системная активация и повреждение эндотелия сосудов являются важнейшими компонентами патогенеза полиорганной дисфункции. Эндотелиальная дисфункция – сложный многогранный процесс, в основе которого лежит, во-первых, дисбаланс между вазоконстрикцией и вазодилатацией, во-вторых, нарушение выработки факторов воспаления и пролиферации сосудов, в-третьих, повреждение в системе тромбообразования [6]. Интенсивное воспаление сосудистой стенки приводит к обширному повреждению эндотелия, активации тромбоцитов с последующим нарушением процессов коагуляции. При нарушении функции или структуры эндотелия резко меняется спектр выделяемых им биологически активных веществ [7].
Современные знания в области иммунологии, патофизиологии, клинической медицины позволяют сделать предположение о ведущей роли в патогенезе инфекционного процесса, обусловленного SARS-CoV-2, эндотелиальной дисфункции с вовлечением в реализацию морфофункциональных нарушений системы адгезивных молекул эндотелиоцитов, тромбоцитов и иммуноцитов [8]. Эндотелиит при COVID-19 может усугублять состояние пациентов с уже имеющейся эндотелиальной дисфункцией. При этом мужской пол пациента, пожилой возраст и хронические сопутствующие заболевания способствуют неблагоприятным исходам [9].
У пациентов с тяжелым течением COVID-19 наблюдаются различные тромботические осложнения, в т.ч. тромоэмболии легочной артерии. Вместе с тем у больных часто отмечается развитие тромбозов микроциркуляторного русла. Многочисленные исследования выявили наличие системной коагулопатии, которая развивается на фоне COVID-19. В связи с этим при обследовании пациентов с подозрением на COVID-19 или госпитализации с уже подтвержденным заболеванием рекомендуется проведение тестов для скрининга нарушений системы гемостаза [10]. Очень высокие уровни в плазме факторов свертывания и фактора Виллебранда, а также гистологическое исследование аутопсийных материалов различных органов пациентов с тяжелым течением COVID-19 указывают на глубокое поражение эндотелия при коагулопатии у больных в критическом состоянии. В эндотелиальных клетках обнаружено наличие вирусных частиц и скопление воспалите...
