Постоянная кардиостимуляция в лечении вазовагальных синкопальных состояний и синдрома каротидного синуса

Вазовагальные синкопальные состояния (обмороки) и синдром каротидного синуса — нередкая причина жалоб как молодых пациентов, так и лиц старшей возрастной группы, несмотря на благоприятный прогноз. Однако у некоторых пациентов эти состояния могут приводить к серьезным травмам. К сожалению, медикаментозная терапия синкопальных состояний потерпела неудачи в большинстве рандомизированных исследований, что позволяет рассматривать имплантацию электрокардиостимулятора как метод выбора в определенных ситуациях. В статье обсуждаются результаты опубликованных исследований и показания к имплантации электрокардиостимуляторов у пациентов с вазовагальными обмороками и синдромом каротидного синуса.

С начала 90-х годов XX века Британская группа по кардиостимуляции и электрофизиологии, а позднее и Американские кардиологические ассоциации (АНА/АСС) стали рассматривать имплантацию электрокардиостимулятора (ЭКС) как возможный метод лечения некоторых пациентов с вазовагальными синкопальными состояниями (обмороками) — ВСС [1, 2]. Данный подход основывался на результатах нескольких нерандомизированных клинических исследований, показавших способность временной стимуляции предотвращать синкопальные состояния в ходе тилт-теста (ТТ) [3, 4]. Многообещающие возможности, которые, казалось, давал этот подход к лечению ВСС, послужили основой для проведения последующих исследований.

В середине 90-х годов XX века уже были выполнены первые нерандомизированные исследования с постоянной стимуляцией, в ходе которых ЭКС имплантировали в общей сложности 77 пациентам с брадикардией, зарегистрированной в ходе ТТ [5—7]. У 78—93% пациентов после имплантации ЭКС отмечалось либо полное отсутствие обмороков, либо значительное снижение их частоты. Закономерным следующим этапом стало планирование рандомизированных исследований, которые, как небезосновательно ожидалась, подтвердят эти данные.

Открытые исследования

В исследование VPS-1(Vasovagal Pacemaker Study) включали пациентов с 6 синкопальными эпизодами в течение одного года (табл. 1). Пациентов рандомизировали либо в группу ЭКС, либо в группу медикаментозной терапии [8]. Всего планировали включить 248 пациентов, но исследование было остановлено после подведения предварительного анализа у первых 54 пациентов. Уже на этом этапе было обнаружено достоверное сокращение времени до развития первого обморока в группе ЭКС (22% против 70%; р=0,0002).

Таблица 1. Частота возникновения повторного обморока в течение первого года после имплантации ЭКС

Примечание. * — открытое исследование; ** — нерандомизированное исследование; † — период наблюдения 0,5 года; ‡ — период наблюдения 3,5 года. Здесь и в табл. 2: ЭКС — электрокардиостимулятор.

Целью следующего исследования VASIS стало изучение возможности двухкамерной стимуляции с гистерезисом по частоте (rate hysteresis [RH]) у пациентов с ВСС [9]. Длительность наблюдения составила 3,7±2,2 года. В группе с имплантированным ЭКС отмечено достоверное снижение частоты рецидивов обмороков (5% против 61%; р=0,0006).

В исследовании SYDIT (Syncope Diagnosis and Treatment Study) сравнивались эффективность двухкамерной стимуляции с функцией rate drop response (RDR) и медикаментозная терапия атенололом [10]. Все пациенты были старше 35 лет, перенесли более 3 обмороков в предшествовавшие 2 года, а также эпизод брадикардии с частотой сердечных сокращений (ЧСС) <60 уд/мин в ходе ТТ. Как и исследование VPS-1, исследование SYDIT было остановлено досрочно после первого подведения предварительных итогов, так как у пациентов с ЭКС значительно реже возникали повторные эпизоды обмороков (4% против 26%; р=0,04).

Таким образом, результаты всех трех первых рандомизированных исследований свидетельствовали в пользу имплантации ЭКС у пациентов с ВСС, которая сопровождалась 3—9-кратным снижением частоты рецидивов обмороков. Однако следует отметить, что все эти исследования, во-первых, были выполнены у тщательно подобранных пациентов с тяжелым течением ВСС, а во-вторых, были открытыми, что не позволяло исключить наличие плацебо-эффекта при имплантации ЭКС.

Плацебо-контролируемые исследования

В отличие от открытых, в плацебо-контролируемых исследованиях VPS-2, SYNPACE подобных данных получено не было. Впрочем, как к тем, так и к другим исследованиям существует множество вопросов в отношении дизайна, критериев подтверждения ВСС и отбора пациентов для имплантации ЭКС.

Первое из них VPS-2 проводилось в 15 клинических центрах [11]. В исследование включали пациентов с не менее 4 обмороков в течение года, предшествовавшего рандомизации. Длительность наблюдения составила 6 мес. В общей сложности 100 пациентов рандомизировали в 2 группы: ЭКС в режиме DDD с функцией RDR и ЭКС только в режиме сенсинга (ОDО). Конечной точкой считали время до первого обморока. Из 52 пациентов группы ODO возобновление обмороков в течение 6 мес зарегистрировано у 22 (42%) против 16 (33%) из 48 пациентов группы активной терапии (р<0,05).

В рамках исследования SYNPACE стремились решить две задачи: 1) снизить частоту повторных обмороков у пациентов с ВСС; 2) увеличить время до развития первого обморока после имплантации ЭКС. Критериями включения в исследование служили вазовагальная природа синкопальных состояний с частыми рецидивами (не менее 6 эпизодов в течение жизни пациента, а последний обморок не ранее 6 мес до включения в исследование), положительный (смешанный или кардиоингибиторный ответ) результат ТТ, возраст старше 18 лет [12].

После предварительного отбора 29 пациентов (средний возраст 53 года, 19 из них женщины) рандомизировали в 2 группы. Пациентам имплантировали двухкамерный ЭКС с функцией RDR, который пациентам 1-й группы изначально устанавливали в активный (DDD) режим ON, 2-й — в неактивный (ООО) режим OFF. Исследование прекратили досрочно, после предварительного анализа данных первых 50% включенных пациентов (средняя длительность наблюдения составила 715 дней). Результат оказался неожиданным — повторный обморок за период наблюдения развился у 8 (50%) пациентов с ЭКС в режиме ON и у 5 (38%) в режиме OFF (р<0,05).

Среди ограничени...

60>

Д.В. ДУПЛЯКОВ, Г.А. ГОЛОВИНА, М.Е. ЗЕМЛЯНОВА, С.М. ХОХЛУНОВ, В.П. ПОЛЯКОВ