Посттрансплационные предикторы результатов трансплантации почки

26.10.2016
459

1 ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница № 1», Екатеринбург; 2 ФБУН «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Роспотребнадзора, Екатеринбург; 3 ФГАОУ ВО «Уральский федеральный университет им. первого Президента России Б.Н. Ельцина», Екатеринбург; 4 ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» МЗ РФ, Москва
Хроническая болезнь почек и ее исход в виде терминальной почечной недостаточности остаются значительной медицинской и социальной проблемой. Аллотрансплантация почки – оптимальный метод заместительной почечной терапии. Цель исследования. Изучение ряда посттрансплантационных предикторов исходов трансплантации почки. Материал и методы. В исследование включены 350 пациентов, перенесших трансплантацию почки по поводу; средний срок наблюдения – 79,1±3,4 месяца, медиана – 68 месяцев. Наблюдались 229 (65,4%) мужчин. Их возраст составлял в среднем 37,1±0,6 года (12–61); медиана – 38 лет. Изучены следующие исходы трансплантации: смерть пациента, утрата ренального аллотрансплантата, развитие хронической дисфункции трансплантата. Статистическая обработка проведена с помощью пакета программ SPSS, версия 16. Результаты. Выявлены значимые (р

Введение

Хроническая болезнь почек (ХБП) – общемировая проблема, связанная со значительной смертностью и заболеваемостью [1, 2]. Распространенность ХБП в общей популяции достигает 10% и более, что связано как с ростом сахарного диабета (СД) 2 типа и артериальной гипертензии (АГ) в развитых странах, так и другой почечной патологии в развивающихся странах [3, 4]. За два последних десятилетия смертность от ХБП повысилась на 82,3% и является третьей среди 25 основных причин смерти по темпам роста после СПИДа и СД [2]. Отмечается неуклонный рост популяции пациентов с терминальной почечной недостаточностью (ТПН), получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ) [5].

Аллотрансплантация почки (АТП) – оптимальный метод заместительной почечной терапии (ЗПТ), т.к. увеличивает продолжительность жизни больных в большей степени, чем перитонеальный и гемодиализ (ГД), обеспечивает более высокое качество жизни и оптимальный уровень медико-социальной реабилитации [6–10]. АТП является, кроме того, наиболее предпочтительным методом ЗПТ с экономической точки зрения [11, 12]. В настоящее время в мире ежегодно выполняют около 70 тыс. трансплантаций почки, при этом 5-летняя выживаемость больных и ренальных аллотрансплантатов (РАТ) достигает 80% и более [13, 14]. В то же время успехи клинической нефротрансплантологии относятся преимущественно к первым годам после операции, тогда как потери ренальных аллотрансплантатов (РАТ) в отдаленном периоде остаются значительными. По данным международных регистров доля таких потерь к 5 годам после АТП составляет 25–30%, а к 10–15 годам она возрастает почти до 50% [13–15]. Исследуются многие группы факторов, являющихся предиктором отдаленных результатов трансплантации почки: иммунологическая совместимость, тип донора и биологическое состояние донорского органа, возраст донора и реципиента, длительность периода консервации, коморбидная патология реципиента, инфекционные осложнения и др. [8, 9, 16, 17].

Целью настоящего исследования явилось изучение ряда посттрансплантационных предикторов исходов АТП.

Материал и методы

В исследование включены 350 пациентов, перенесших трансплантацию почки по поводу ТПН. Максимальный срок наблюдения после АТП достиг 352 месяца (29,3 года); средний срок наблюдения – 79,1±3,4, медиана – 68, стандартное отклонение (СО) – 6,9 месяца. Наблюдались 229 (65,4%) мужчин, женщин – 121 (34,6%). Возраст пациентов составил в среднем 37,1±0,6 года (12–61 лет, СО – 10,4, медиана – 38 лет).

Структура нозологических форм, приведших к ТПН, была следующей. Хронический гломерулонефрит диагностирован у 199 (50,9%) больных, врожденные заболевания почек и мочевыводящих путей – у 23 (5,9%), хронические тубулоинтерстициальные заболевания – у 17 (4,3%) больных. Диабетическая нефропатия (ДН) выявлена у 11 (2,8%) больных. Другие заболевания почек констатированы у 10 (2,6%) пациентов. Диагноз основного заболевания не был уточнен у 90 (23%) больных.

Средняя продолжительность диализа до АТП составила 26,6±1,3 месяца, СО – 21,3; максимум – 162 месяца (13,5 лет). Пять (1,43%) пациентов перенесли упреждающую трансплантацию почки. Трансплантаций с использованием трупного донора было выполнено 342 (97,7%), от живых родственных доноров – 8 (2,29%). Первичных АТП было 338 (96,6%), повторных – 12 (3,7%).

Использовано три протокола иммуносупрессивной терапии (ИМСТ): 1 – циклоспорин+преднизолон+азатиоприн (96 пациентов – 27,5%); 2 – циклоспорин+преднизолон+микофенолат (228 пациентов – 65,1%); 3 – такролимус+преднизолон+микофенолат (26 пациентов – 7,4%). В качестве индукционной ИМСТ в отношении 174 (44,5%) пациентов применялись блокаторы рецепторов интерлейкина-2 (БРИ): базиликсимаб – «Новартис Фарма», Швейцария, и даклизумаб – «Ф. Хоффманн-Ля Рош. Лтд.», Швейцария. Уровень циклоспорина-А (ЦсА) в крови измерен методом радиоиммунного анализа и флюоресцентного поляризационного иммуноанализа (Abbott TDX). Для определения концентрации такролимуса (Так) и ЦсА в крови использована также иммунохимическая методика (иммунохимический анализатор Архитект i2000 sr). Исследовалась концентрация ЦсА до утреннего приема препарата (С0-уровень) либо через 2 часа после утреннего приема (С2-уровень).

В ряде случаев изучен профиль фармококинетики препарата в период абсорбции (С0–С4-уровни) [18–22]. Концентрацию Так измеряли по С0-уровню препарата в крови [22, 23].

Часть (208 человек – 59,4%) пациентов получала противовирусную терапию препаратами ганцикловир («Ф. Хоффманн-Ля Рош. Лтд.», Швейцария) и валганцикловир («Ф. Хоффманн-Ля Рош. Лтд., Швейцария) либо в качестве профилактики цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ) – профилактическая противовирусная терапия (ППВТ), либо в качестве лечения манифестных форм ЦМВ-и...

Список литературы

1. Radhakrishnan J., Remuzzi G., Saran R., Williams D.E., Rios-Burrows N., Powe N. CDC-CKD Surveillance Team, Brück K., Wanner C., Stel V.S.; European CKD Burden Consortium, Venuthurupalli S.K., Hoy W.E., Healy H.G., Salisbury A., Fassett R.G.; CKD.QLD group, O’Donoghue D., Roderick P., Matsuo S., Hishida A., Imai E., Iimuro S. Taming the chronic disease epidemic: a global view of surveillance efforts. Kidney Int. 2014;86:246–250.

2. Lozano R., Naghavi M., Foreman K., Lim S., Shibuya K., Aboyans V., et. al. Global and reginal mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380:2095–2128.

3. Couser W.G., Remuzzi G., Mendis S., Tonelli M. The contribution of chronic kidney disease to the global burden of major noncommunicable diseases. Kidney Int. 2011;80:1258–1280.

4. Jha V., Garcia-Garcia G., Iseki K., Li Z., Naicker S., Plattner B., Saran R., Wang A.Y., Yang C.W. Chronic kidney disease: global dimension and perspectives. Lancet. 2013;382:260–272.

5. White S.L., Chadban S.J., Jan S., Chapman J.R., Cass A. How can we achieve global equity in provision of replacement therapy? Bull. World Health Organ. 2008;86:229–237.

6. Томилина Н.А., Бикбов Б.Т., Ким И.Г., Андрусев А.М. Сравнительный анализ эффективности разных видов заместительной почечной терапии в аспекте отдаленных результатов. Нефрология и диализ. 2009;1:21–30.

7. Национальное руководство по нефрологии. Под ред. Н.А. Мухина. М., 2009.

8. Трансплантация почки. Под ред. Г.М. Данович. М., 2013.

9. Трансплантация почки. Под ред. T. Kalble, A. Alcaraz, K. Budde и соавт. М., 2010.

10. Dew M.A., G.E. Switzer, J.M. Goycoolea. Does transplantation produce quality of life benefits? A quantitative analysis of the literature. Transplantation, 1997;64:1261.

11. United States Renal Data System. USRDS 2013 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States. National Institutes of Health. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Bethesda, MD, 2013.

12. An economic analysis of renal transplantation. Evans R.W., Kitzmann D.J. Surg. Clin. North. Am. 1998;78:149.

13. Collaborative Transplant Study. http://www.ctstransplant.org

14. Scientific Registry of Transplant Recipients. http://www.srtr.org/annual_reports

15. Meier-Kriesche H.U., Schold J.D., Kaplan B. Long-term renal allograft survival: have we made significant progress or is it time to rethink our analytic and therapeutic strategies? Am. J. Transplant. 2004;4(8):1289–1295.

16. Зарецкая Ю.М., Абрамов В.Ю., Мойсюк Я.Г., Долбин А.Г. О влиянии тканевой совместимости по HLA и некоторых других факторов на выживаемость аллотрансплантата (по результатам трансплантации трупной почки за 25 лет. Трансплантология. 2011;2–3:39–47.

17. Горяйнов В.А., Каабак М.М., Бабенко Н.Н., Морозова М.М., Платова Е.Н., Дымова О.В., Панин В.В. Предикторы результатов аллотрансплантации почек от живых родственных доноров. Хирургия. 2015;4:43–47.

18. Morris R.G. Cyclosporin Therapeutic Drug Monitoring – an Established Service Revisited. Clin. Biochem. Rev. 2003;24(2):33–46.

19. Kahan B.D., Keown P., Levy G.A., Johnston A. Therapeutic drug monitoring of immunosuppressant drugs in clinical practice. Clin. Ther. 2002;24:330–350.

20. Kahan B.D., Grevel J. Optimisation of cyclosporin therapy in renal transplantation by a pharmacokinetic strategy. Transplantation. 1988;46:631–644.

21. Levy G.A. C2 monitoring for optimising cyclosporin immunosuppression from the Neoral formulation. BioDrugs. 2001;15:279–290.

22. Nashan B., Cole E., Levy G., Thervet E. Clinical validation studies of Neoral and C2 monitoring:A review. Transplantation. 2002;73:3–11.

23. Schiff J., Cole E., Cantarovich M. Therapeutic Monitoring of Calcineurin Inhibitors for the Nephrologist. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2007;2:374–484.

24. Solez K., Colvin R.B., Racusen L.C., Haas M., Sis B., Mengel M., Halloran P.F., Baldwin W., Banfi G., Collins A.B., Cosio F., David D.S., Drachenberg C., Einecke G., Fogo A.B., Gibson I.W., Glotz D., Iskandar S.S., Kraus E., Lerut E., Mannon R.B., Mihatsch M., Nankivell B.J., Nickeleit V., Papadimitriou J.C., Randhawa P., Regele H., Renaudin K., Roberts I., Seron D., Smith R.N., Valente M. Banff 07 Classification of Renal Allograft Pathology: Updates and Future Directions. Am. J. Transplant. 2008;8:753–760.

25. Infections After Kidney Transplantation. http://www.medscape.org/viewarticle/445262.

26. Guidelines Subcommittee. World Health Organization. International Society of Hypertension Guidelines for the management of hypertension. J. Hyprtenz. 1999;17:151–183.

27. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертензии в Российской Федерации. Первый доклад экспертов научного общества по изучению артериальной гипертонии Всероссийского научного общества кардиологов и межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ-1). Клиническая фармакология и терапия. 2000;3:5–30.

28. Бююль А., Цефель П. SPSS: искусство обработки информации. Анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей. Пер. с нем. СПб., 2002.

29. Смирнов А.В., Румянцев А.Ш., Добронравов В.А., Каюков И.Г. XXI век и время интегративной нефрологии. Нефрология. 2015;2:22–26.

30. Ким И.Г., Столяревич Е.С., Артюхина Л.Ю., Фролова Н.Ф., Федорова Н.Д., Томилина Н.А. Влияние режима поддерживающей иммуносупрессивной терапии на отдаленные результаты трансплантации почки. Нефрология и диализ. 2012;14(1):41–47.

31. Webster A.C., Woodroffe R.C., Taylor R.S., Chapman J.R., Craig J.C. Tacrolimus versus ciclosporin as primary immunosuppression for kidney transplant recipients: meta-analysis and meta-regression of randomised trial data. BMJ. 2005;331(7520):810.

32. Carden D.L., Granger D.N. Pathophysilogy of ischaemia-reperfusion injuri. J. Pathol. 2000;190(3):255–266.

33. Ditonno P., Impedovo S.V., Palazzo S., Bettocchi C., Gesualdo L., Grandaliano G., Selvaggi F.P., Battaglia M. Effects of ischemia-reperfusion injury in Kidney Transplantation: risk factors and early and long-term outcomes in a single center. Transplant. Proc. 2013;45(7):2641–2644.

34. Nelson P.J. Renal ischemia-reperfusion injury Renal dendritic cells loudiy sound the alarm. Kidney Int. 2007;71:604–605.

35. Ponticelli C. Medical complications of kidney transplantation. Informa Healthcare; 2007.

36. Barratt J., Topham P., Harris K. Nephrology. Oxford University Press; 2009.

37. Schreiber M., Huls S., Kuhn R., Neumayer H.H. Causes of early graft failure at less than 12 months after renal transplantation. Transplant. Proc. 1993;25(4):2614–2615.

38. Knight R.J., Burrows L., Bodian C. The influence of acute rejection on long-term allograft survival: a comparison of living and cadaveric donor transplantation. Transplantation. 2001;72(1):69–76.

39. Zukowski M., Kotfis K., Kaczmarczyk M., Biernawska J., Szydłowski L., Zukowska A., Sulikowski T., Sierocka A., Bohatyrewicz R. Influence of selected factors on long-term kidney graft survival – a multivariate analysis. Transplant. Proc. 2014;46:2696–2698.

40. Galante N.Z., Tedesco H.S., Machado P.G.P., Pacheco-Silva A., Medina-Pestana J.O. Acute rejection is a risk factor for long-term survival in a single-center analysis of 1544 renal transplants. Transplant. Proc. 2002;34:508–513.

41. Joseph J.T., Kingsmore D.B., Junor B.J.R. The impact of late acute rejection after cadaveric kidney transplantation. Clin. Transplant. 2001;15:221–227.

42. Akioka K., Takahara S., Ichikawa S., Yoshimura N., Akiyama T., Ohshima S. Factors predicting long-term graft survival after kidney transplantation: multicenter study in Japan. World J. Surg. 2005;29(2):249–256.

43. Coupel S., Giral-Classe M., Karam G., Morcet J.F., Dantal J., Cantarovich D., Blancho G., Bignon J.D., Daguin P., Soulillou J.P., Hourmant M. Ten-year survival of second kidney transplants: impact of immunologic factors and renal function at 12 months. Kidney Int. 2003;64(2):674.

44. Frei U., Schindler R., Wieters D., Grouven U., Brunkhorst R., Koch K.M. Pre-transplant hypertension: a major risk factor for chronic progressive renal allograft dysfunction. Nephrol. Dial. Transplant. 1995;10:1206–1211.

45. Opelz G., Wujciak T., Ritz E. Association of chronic kidney graft failure with recipient blood pressure collaborative transplant study. Kidney Int. 1998;53:217–222.

46. Mange K.C., Cizman B., Joffe M., Feldman H.I. Arterial hypertension and renal allograft survival. JAMA. 2000;283:633–638.

47. Roodnat J.I., Mulder P.G., Zietse R., Rischen-Vos J., van Riemsdijk I.C., IJzermans J.N., Weimar W. Cholesterol as an independent predictor of outcome after renal transplantation. Transplantation. 2000;69:1704–1710.

48. Carvalho M.F.S., Soares V. Hyperlipidemia as a risk factor of renal allograft function impairment. Clin. Transplant. 2001;15:48–52.

49. Locsey L., Asztalos L., Kincses Z.S., Berczi C., Paragh G. The importance of obesity and hyperlipidemia in patients with renal transplants. Int. Urol. Nephrol. 1998;30:767–775.

50. Carvalho M.F.S., Soares V. Hyperlipidemia as a risk factor of renal allograft function impairment. Clin. Transplant. 2001;15:48–52.

51. Амвросьева Т.В., Богуш З.Ф., Поклонская Н.В. Этиология вирусных инфекций при трансплантации почки и алгоритм их лабораторной диагностики. Клиническая лабораторная диагностика. 2015;6:37–40.

52. KDIGO Guideline for the Care of Kidney Transplant Recipients. http://kdigo.org/home/guidelines/care-of-the-kidney-transplant-recipient/

53. Schnitzler M.A., Woodward R.S., Brennan D.C., Spitznagel E.L., Dunagan W.C., Bailey T.C. Impact of cytomegalovirus serology on graft survival in living related kidney transplantation implications for donor selection. Surgery. 1997;121(5):563–568.

54. Guedes A.M., Malheiro J., Fonseca I., Martins L.S., Pedroso S., Almeida M., Dias L., Castro Henriques A., Cabrita A. Over ten-year kidney graft survival determinants. Int. J. Nephrol. 2012:302974.

55. Manninen D.L., Evans R.W., Dugan M.K. Work disability, functional limitations, and the health status of kidney transplantation recipients posttransplant. Clin. Transplant. 1991:193–203.

56. Chau K.F., Chau W.L., Wong M.K. et al. Reabilitation of patients with end-stage renal disease. Medical Section. 2003;8:3–13.

57. Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака. URL: http://www.who.int.

58. URL: depzdrav.gov35.ru/images/news.

59. Шальнова С.А. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и показатели ожидаемой продолжительности жизни населения России (по результатам обследования национальной представительной выборки): Дис. докт. мед. наук. М. 1999.

60. Kasiske B.L., Klinger D. Cigarette smoking in renal transplant recipients. J. Am. Soc. Nephrol. 2000;11:753–759.

61. Hegeman R.L, Hunsicker L.G. Chronic rejection in renal allografts:importance of cardiovascular risk factors. Clin. Transplant. 1995;9:135–139.

62. Cho Y.W., Terasaki P.I., Cecka J.M. New variables reported to the UNOS registry and their impact on cadaveric renal transplant outcomes – a preliminary study. Clin. Transplant. 1995:405–415.

63. Sung R.S., Althoen M., Howell T.A., Ojo A.O., Merion R.M. Excess risk of renal allograft loss associated with cigarette smoking. Transplantation. 2001;71:1752–1757.

64. Hurst F.P., Altieri M., Patel P.P., Jindal T.R., Guy S.R., Sidawy A.N., Agodoa, L.Y., Abbott K.C., Jindal R.M. Effect of Smoking on Kidney Transplant Outcomes: Analysis of the United States Renal Data System. Transplantation. 2011;92(10):1101–1107.

65. Prendergast М.В., Gaston R.S. Optimizing Medication Adherence: An Ongoing Opportunity To Improve Outcomes After Kidney Transplantation. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2010;5(7):1305–1311.

66. Laederach-Hofmann K., Bunzel B. Noncompliance in organ transplant recipients: a literature review. Gen. Hosp. Psychiatry. 2000;22(6):412–424.

67. Kleinsinger F. Working with the Noncompliant Patient. Perm. J. 2010;14(1):54–60.

68. Denhaerynck K., Dobbels F., Cleemput I., Desmyttere A., Schafer-Keller P. Prevalence, consequences, and determinants of nonadherence in adult renal transplant patients: A literature review. Transpl. Int. 2005;18:1121–1133.

69. Vlaminck H., Maes B., Evers G., Verbeke G., Lerut G. Prospective study on late consequences of subclinical non-compliance with immunosuppressive therapy in renal transplant patients. Am. J. Transplant. 2004;4:1509–1513.

Об авторах / Для корреспонденции

Информация об авторах:
Столяр А.Г. – заведующий отделением нефрологии ГБУЗ СО «СОКБ № 1», Екатеринбург.
E-mail: ambr375@mail.ru
Будкарь Л.Н. – руководитель научно-производственного отдела ФБУН ЕМНЦ ПОЗРПП Роспотребнадзора
Климушева Н.Ф. – заместитель главного врача по лечебной работе ГБУЗ СО «СОКБ № 1», Екатеринбург
Солодушкин С.И. – доцент кафедры вычислительной математики ФГАОУ ВО «УрФУ им. первого Президента России Б.Н. Ельцина», Екатеринбург
Томилина Н.А. – руководитель отдела нефрологических проблем трансплантации почки ФГБУ «ФНЦТИО им. ак. В.И. Шумакова» МЗ РФ, Москва, зав. каф. нефрологии факультета дополнительного последипломного образования МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь