Посттромбоэмболическая легочная гипертония

Легочная гипертония (ЛГ) в последние годы привлекает все большее внимание, связанное с тем, что успехи молекулярной биологии позволили существенно продвинуться в понимании механизмов развития этого заболевания. Первым результатом этого стало создание патогенетической классификации ЛГ. В современном виде эта классификация разделяет ЛГ на 5 групп (табл. 1). Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертония (ХТЭЛГ) в данной классификации отнесена к 4-й группе. Предположительная частота развития ХТЭЛГ у больных, переживших эпизод острой тромбоэмболии легочной артерии (ЛА), составляет от 0,1 до 9,1%. При этом максимальный риск развития ХТЭЛГ фиксируется в первый год после эпизода тромбоэмболии [1].

Наиболее важным моментом и отправной точкой переосмысления проблемы ЛГ стало открытие роли эндотелия в регуляции сосудистого тонуса. На определенном этапе стало ясно, что вклад эндотелия в разных сосудистых регионах различается очень существенно, максимальным он оказался именно в системе легочной циркуляции. С этого момента удалось сформулировать подходы к терапии ЛГ. Целью настоящего обзора является описание современного состояния проблемы ХТЭЛГ.

Патогенез хронической тромбоэмболической ЛГ. В развитии ЛГ в той или иной степени играет роль поражение эндотелия ЛА, нарушение процессов гемостаза и воспаления. В то же время сходные сдвиги, по-видимому, имеют разное происхождение.

Несмотря на очевидную причинно-следственную связь между тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) и ХТЭЛГ, нет четкого понимания механизма формирования этого типа ЛГ. Несколько фактов до настоящего момента мало объяснимы.

Во-первых, при длительном проспективном наблюдении за больными, перенесшими эпизод ТЭЛА, ХТЭЛГ развивается лишь у 0,57—3,8% больных [3]. Во-вторых, далеко не у всех больных, у которых выявлена ХТЭЛГ, в анамнезе имеется эпизод симптомной ТЭЛА.

Возможные молекулярно-генетические механизмы формирования ХТЭЛГ. Главной морфологической составляющей при ХТЭЛГ является остаточный тромб в ЛА, однако у больных ХТЭЛГ не удается зарегистрировать снижение активности фибринолиза. Это означает, что в принципе в сосудах легких сохраняется способность к растворению фибрина, что кажется определенным парадоксом. Одной из причин, по которой у больных ХТЭЛГ не происходит адекватного растворения тромбов, является врожденное нарушение структуры фибрина, делающего его более устойчивым к плазмину.

Это предположение нашло свое подтверждение в работе T.A. Morris и соавт. [4], показавшими, что среди больных ХТЭЛГ число носителей аномального фибриногена существенно выше и достигает 15%. Мутации генов, кодирующих α-, β- и γ-цепи фибриногена, встречались существенно чаще у больных ХТЭЛГ. Эти врожденные изменения не влияли на способность к тромбообразованию, но создавали условия для большей устойчивости тромба к фибринолизу.

Из других факторов гемостаза увеличение уровня фактора VIII, которое регистрируется у значительного числа больных ТЭЛА, ассоциировано с повторными эпизодами эмболии [5]. Повышенный уровень этого фактора также чаще регистрируется у больных ХТЭЛГ [6].

В то же время значительная часть тромбофилий, предрасполагающих к развитию тромбоза глубоких вен и ТЭЛА, не ассоциирована с ХТЭЛГ. Это относится к генетическим дефектам протромбина, протеинов С и S, антитромбина III и фактора V, а также к гипергомоцистеинемии.

Молекулярно-генетические исследования показывают, что несмотря на различное происхождение, все формы ЛГ могут иметь общее звено — модуляцию в сигнальном пути, включающем ангиопоэтин-1, рецепторы 1А и 2 к костному морфогенетическому пептиду. В случае семейной легочной артериальной гипертонии (ЛАГ) нарушения связаны с генетическими дефектами в генах белков — участников этого регуляторного пути, а при ХТЭЛГ генетические дефекты генов этого пути пока не зарегистрированы и изменения носят функциональный характер [7].

Факторы риска развития ХТЭЛГ. В настоящее время выделяют несколько факторов риска развития ХТЭЛГ. Она развивалась чаще у больных с повторными эпизодами ТЭЛА, у лиц более молодого возраста, у больных с более массивной ТЭЛА, с идиопатическим тромбозом глубоких вен [1]. Спленэктомия, предшествовавшая эпизоду ТЭЛА, также увеличивает риск развития ХТЭЛГ [8]. Онкологическое заболевание часто ассоциировано с ХТЭЛГ, возможно, за счет увеличения риска повторения ТЭЛА у таких больных.

Очевидно, важную (если не ведущую) роль в развитии ХТЭЛГ играет комплекс воспалительных реакций. Этот акт находит свое отражение в том, что ХТЭЛГ ассоциирована с наличием антител к фосфолипидам [9], инфекцией у пациентов с имплантированным электродом для кардиостимуляции, у лиц с повышенным уровнем биомаркеров воспаления (С-реактивный белок). Полагают, что развитие воспаления является тем самым фактором, который повреждает эндотелий сосудов, снижая его способность осуществлять регуляцию сосудистого тонуса. При выраженном повреждении эндотелий вообще теряет способность генерировать оксид азота или реагировать на блокаду эндотели...

Затейщиков Д.А.