Потенциал и парадоксы изучения домашней вариабельности артериального давления

В статье представлен материал, посвященный изучению вариабельности артериального давления (ВАД) с помощью домашних измерений. Рассмотрены проблемы определения нормативов этого показателя. Авторами представлена собственная классификация, обсуждены анализ и интерпретация результатов ВАД в наблюдательных и клинических исследованиях, включая собственные данные. Опыт, накопленный в этой области в последние 30 лет, информация о патофизиологических звеньях, прогностических свойствах домашней ВАД, по мнению авторов, могут быть полезными врачу с практической точки зрения.

В настоящее время продолжается активный поиск доказательств гипотезы об ответственности вариабельности артериального давления (ВАД) за повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) [1—3]. В то же время для объективности важно изучение и положительного влияния этого показателя на прогноз сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Так, по мнению ряда авторов, устойчивость медикаментозного ответа при лечении артериальной гипертонии (АГ) определена длительным влиянием антигипертензивной терапии на ВАД [4]. Основные положения гипотезы строятся на данных клинических и 24-часовых измерений АД. Вариабельность показателей самоконтроля АД (СКАД) попала в объектив исследований лишь в последние годы. Поскольку использование СКАД начали рассматривать как метод выбора для продолжительного наблюдения за больными АГ, изучение домашней ВАД и ее динамики становится актуальной задачей [5]. Такой оптимизм исследователей связан с бóльшей доступностью метода, лучшей воспроизводимостью результатов и лучшими условиями стандартизации по сравнению с традиционным клиническим и суточным мониторированием АД (СМАД). Прогностические возможности метода не уступают клиническим измерениям АД. Получение информации за длительный период времени, ее объективность за счет эффекта «разбавления» и устранение эффекта «плацебо» считают неотъемлемыми свойствами метода [6, 7]. Даже основной недостаток СКАД — провоцирование у отдельных пациентов желания самостоятельно изменять лечение — в Японии, например, используют как способ повышения приверженности к лечению. В этих целях подобные случаи отслеживают с помощью средств телемедицины и адресно проводят обучающие занятия для таких пациентов [5].

Определение понятия ВАД сопряжено с рядом трудностей. Используемое описание термина часто зависит от метода измерения АД, на основании которого были получены результаты исследования (клиническое, суточное, домашние измерения). Кроме того, необходимо учитывать примененный способ измерения АД (автоматическая или мануальная регистрация). Важно также помнить, что избранный метод измерения описывает лишь доступный ему диапазон информации. Действительно, суточный показатель ВАД кардинально отличается по смыслу от клинического на приеме врача или домашнего. В то же время данные СМАД и СКАД объединены автоматической регистрацией информации и элементом длительности регистрации АД, в отличие от разовых клинических измерений в кабинете врача. Это позволяет анализировать их оригинальный цифровой массив данных. Если для 24-часового периода ВАД предложено определять как «отклонение значений АД от кривой суточного ритма» [8], то по аналогии с этим определением можно считать, что для любого другого периода наблюдения ВАД является отклонением от некого систематического тренда, т.е. это переменная, которую можно оценить только за определенное время. Таким образом, на основании данных самоконтроля ВАД можно рассматривать как отклонение величин АД от кривой недельного, месячного или сезонного «ритма». Для оценки как домашней, так и любой другой ВАД, используют общепринятый показатель — стандартное отклонение (SD) или формулы, в основе которых лежит SD [1].

В то же время надо признать, что ВАД является наименее изученной переменной, своего рода «terra incognita». С одной стороны, она зависит от среднего АД, и поэтому ее самостоятельное клиническое значение ставится рядом авторов под вопрос [1, 2, 9, 10]. С другой стороны, использование сложных математических формул, позволяющих нивелировать ее зависимость от среднего АД, превращает этот показатель в объект, доступный для анализа лишь в специально спланированных исследованиях, но не для практикующего врача. Несмотря на 30-летний опыт использования СКАД, приходится констатировать, что данные о параметрах ВАД в домашних условиях ограничены опубликованными результатами лишь нескольких эпидемиологических [9, 11—14] и клинических [15, 16] исследований. Но даже такая ограниченная информация является ценной, так как только СКАД дает реальную возможность продолжительного и непрерывного наблюдения.

Классификация. В рамках темы данного обзора СКАД рассмотрен не как дополнительный, а как основной метод. Однако в известной классификации ВАД [1] в этом ракурсе проявляются некоторые скрытые проблемы систематизации, в чем авторы отдают себе отчет. Во-первых, согласно классификации [1] данные СКАД описывают в основном среднепродолжительную, а СМАД — кратковременную ВАД. Но объединенные строгой методикой выполнения оба метода внутри себя могут варьировать по срокам наблюдения, и таким образом не будут соответствовать своему месту в предложенной классификации. Во-вторых, любой метод измерения АД может быть применен в течение практически неограниченного времени. Авторы определили один тип — долгосрочную ВАД разными методическими подходами (разовая длительная — междневная ВАД и повторная длительная — межвизитная ВАД). Поэтому мы упростили систематизацию [1] и разработали собственную классификацию с учетом «равноправия» трех мет...

Платонова Е.В., Горбунов В.М., Шальнова С.А., Деев А.Д.