Повреждение магистральных сосудов во время лапароскопии в урологии. Разбираем хирургическую тактику на клинических примерах

Повреждение магистральных сосудов – грозное интраоперационное осложнение в лапароскопической урологии. На основании обзора литературы и анализа клинических случаев авторы предлагают оригинальную хирургическую тактику для их ликвидации. Отличительной особенностью которой является применение ручной ассиcтенции, что позволяет одновременно использовать преимущества лапароскопии и открытых операций.

Повреждение магистральных сосудов (аорта, нижняя полая вена, подвздошные артерии и вены) – одна из самых сложных интраоперационных ситуаций в лапароскопии. Частота встречаемости, по результатам различных ретроспективных исследований, варьируется от 0,043 до 1,7% [1–5]. В целом риск возникновения значимого кровотечения в ходе лапаро- и торакоскопических процедур достигает 2,3% [4]. В лапароскопической урологии повреждение сосудов – наиболее общее интраоперационное осложнение [6]. Риск повреждения магистральных сосудов связан с технической сложностью хирургического пособия и методом выполнения пневмоперитонеума, при этом рекомендуется более безопасный «открытый» способ. Сложность операции прогностически важнее, чем опыт хирурга, а также возраст или индекс массы тела пациента [1, 3, 6, 7].

В доступных нам источниках зафиксировано не менее 700 случаев повреждения главных сосудов брюшной полости в ходе лапароскопии с опытом успешного восстановления лапароскопическим способом [8]. Сравнительного анализа о том, какие анатомические структуры повреждаются чаще, достоверно не обнаружено. Регистрированы единичные случаи одновременного повреждения иглой Вереша абдоминальной аорты и нижней полой вены с мезентериальными сосудами, а также одновременной травмы правых общих подвздошных артерии и вены. Все повреждения были успешно ликвидированы [5, 9]. В то же время интраоперационная травма крупных вен брюшной полости и таза вне зависимости от вида оперативного вмешательства и хирургической отрасли ассоциирована с высоким процентом послеоперационной смертности и тяжелых осложнений – 23 и 60% соответственно [10]. Кроме этого повреждение сосудов – самая частая причина конверсии [11]. Закрытие дефекта возможно хирургическим швом, клипированием, с помощью сшивающих аппаратов, клеевых композиций и гемостатических губок или комбинацией методов [12]. В отдельных случаях могут потребоваться использование заплаты из аутовены или искусственного материала, анастомоз «конец в конец», протезирование сосуда [10].

Таким образом, повреждение магистральных сосудов в процессе лапароскопии – нечастое, но регулярно встречающееся интраоперационное событие с потенциально высоким риском тяжелых, в том числе летальных, осложнений. Хирургическая тактика вариабельна. Определить правильные тактические и технические приемы, их последовательность, адекватность для каждого конкретного случая не всегда ...

Р.Г. Биктимиров, А.Г. Мартов, Т.Р. Биктимиров, А.А. Капутовский