Акушерство и Гинекология №12 / 2020
Повреждения головного мозга у недоношенных детей, ассоциированные с врожденной пневмонией
1) Кафедра неонатологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова, ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия;
2) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия
В настоящее время благодаря совершенствованию вспомогательных репродуктивных технологий, а также улучшению качества акушерской и неонатологической помощи продолжает увеличиваться популяция детей, рожденных ранее 37-й недели гестации. Перинатальные поражения головного мозга проявляются нарушением структуры и функций центральной нервной системы (ЦНС) и служат одним из главных факторов формирования тяжелой неврологической патологии и инвалидизации недоношенных детей. У недоношенных детей чаще регистрируемым структурным повреждением головного мозга является внутрижелудочковое кровоизлияние, частота которого, по данным литературы, обратно пропорциональна гестационному возрасту недоношенных и составляет от 15% до 31%. Врожденная пневмония способствует неблагоприятным неврологическим исходам перинатальных заболеваний у недоношенных детей.
Цель. Определить корреляцию между наличием врожденной пневмонии у недоношенных детей и частотой и тяжестью гипоксически-геморрагических поражений головного мозга.
Материалы и методы. Выполнено проспективное исследование «случай-контроль» на базе НМИЦ АГиП им. В.И. Кулакова. В исследование был включен 271 недоношенный ребенок, родившийся в период с января 2017 г. по февраль 2019 г. у женщин на сроке беременности 28–36 недель. Дети были разделены на 2 группы: 1-я (основная) – дети с признаками врожденной пневмонии (n=115) и 2-я (сравнения) – без таковых (n=156).
Результаты. В 1-й группе частота выявления и тяжесть перинатальных поражений ЦНС у детей с врожденной пневмонией были выше, чем в группе сравнения.
Заключение. Согласно полученным данным, у недоношенных детей врожденная пневмония повышает риск развития гипоксически-геморрагических поражений головного мозга.
В настоящее время благодаря совершенствованию вспомогательных репродуктивных технологий, а также улучшению качества акушерской и неонатологической помощи продолжает увеличиваться популяция детей, рожденных ранее 37-й недели гестации. В 2018 г. 97 000 из 1,6 млн новорожденных родились недоношенными (около 6%), в Москве в 2018 г. родились более 5000 недоношенных детей [1]. Недоношенные новорожденные входят в группу высокого риска по развитию перинатальных поражений головного мозга [2–4]. Перинатальные поражения головного мозга проявляются нарушением структуры и функций ЦНС и служат одним из главных факторов формирования тяжелой неврологической патологии и инвалидизации недоношенных детей.
У недоношенных детей наиболее часто регистрируемым структурным повреждением головного мозга является внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК), частота которого, по данным литературы, обратно пропорциональна гестационному возрасту (ГВ) недоношенных и составляет от 15% до 31% [3]. В 74% случаев ВЖК диагностируются в первые 48 ч постнатальной жизни [4]. Высокая частота ВЖК, особенно у глубоконедоношенных детей, обусловлена комплексом патогенетических факторов: наличием большого количества примитивных сосудов в зоне герминального матрикса; незрелостью ауторегуляции мозгового кровотока, нарушениями центральной гемодинамики и гемостазиологическими расстройствами [3, 5]. Второе место среди структурных поражений головного мозга у недоношенных детей занимает перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) [6].
По данным проведенных исследований, системная воспалительная реакция, возникающая у плода при угрозе преждевременных родов, играет одну из ключевых ролей в нарушении созревания олигодендроцитов, что имеет неблагоприятные последствия для развития ЦНС после рождения [3, 7, 8].
Инфекции способствуют неблагоприятным неврологическим исходам перинатальных заболеваний у недоношенных детей. Наиболее часто перинатальная инфекция проявляется в первые дни жизни клинико-лабораторными признаками врожденной пневмонии, которая в подавляющем большинстве случаев имеет бактериальную этиологию. [9]. Частота врожденной пневмонии у детей колеблется в широком диапазоне − от 4 до 20 на 1000 живорожденных, достигая при этом 10:100 среди всех недоношенных детей и 40:100 среди недоношенных, нуждающихся в проведении интенсивной респираторной терапии [9]. Наиболее доступным и информативным методом диагностики структурных нарушений ЦНС у недоношенных детей в условиях стационара является нейросонография (НСГ) [6].
Цель: определить влияние врожденной пневмонии на частоту, морфофункциональные проявления и тяжесть перинатальных поражений ЦНС у недоношенных детей ГВ 28–36 недель.
Материалы и методы
Исследование было выполнено на базе блока А отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) им. профессора А.Г. Антонова отделения патологии новорожденных и недоношенных детей Института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (Центр). Был включен 271 недоношенный ребенок ГВ 28–36 недель, родившийся в период с января 2017 г. по февраль 2019 г. Из них 132 ребенка были от многоплодной беременности: 55 – двойни, 6 – тройни и 1 – четверня. Критерии включения: недоношенные дети с течением врожденной пневмонии ГВ 28–36 недель. Критерии включения группы сравнения: недоношенные дети с транзиторным тахипноэ новорожденных (ТТН)/респираторным дистресс-синдромом (РДС) ГВ 28–36 недель. Критерии исключения: новорожденные ГВ более 36 недель и 6 дней, недоношенные дети ГВ 22–27 недель, отказ матерей от участия новорожденных в исследовании, недоношенные с множественными пороками развития, TORCH-инфекциями, критическими врожденными пороками сердца, гнойным менингитом и остеомиелитом, отечной формой гемолитической болезни новорожденных, новорожденные, переведенные из отделения реанимации в другой стационар, дети, переведенные из других стационаров.
Проводились стандартные методы клинико-лабораторного исследования, включающие клинический анализ крови, определение кислотно-основного состояния и газов крови в динамике, микробиологическое исследование крови на стерильность, оценку концентрации C-реактивного белка в плазме крови. НСГ выполнялась всем детям в первые 48 ч и в последующие 72–144 ч жизни, последующие исследования (со 2-й недели жизни) назначались по клиническим показаниям. Контрольное нейросонографическое исследование всем детям осуществлялось в скорригированном ГВ 38–40 недель, перед выпиской из стационара. У 87 (32%) недоношенных новорожденных были выявлены поражения головного мозга: 54 (62%) ребенка – из основной группы, 33 (38%) – из группы сравнения. Недоношенным детям гестационного возраста (ГВ) 28–33 недель, у которых было подозрение на ВЖК (84 пациента), было проведено развернутое исследование гемостаза и функциональной акти...
