Повторная успешная беременность и необычное течение преэклампсии у пациентки с почечным аллотрансплантатом

Беременность у женщин с хронической болезнью почек (ХБП), в т.ч. у пациенток с трансплантированной почкой, сопряжена с повышенной частотой акушерских и перинатальных осложнений. Кроме того, диагностика преэклампсии у беременных с ХБП может быть весьма сложной из-за сходства клинических проявлений преэклампсии и основного заболевания. Тем не менее успешный исход беременности у этой группы больных возможен, что подтверждает представленное клиническое наблюдение. Подчеркивается, что при ведении таких пациенток особенно следует подчеркнуть необходимость эффективного междисциплинарного взаимодействия врачей-акушеров-гинекологов, нефрологов и трансплантологов. Крайне важны планирование беременности и предгравидарная подготовка, а затем тщательное мониторирование клинических и лабораторных показателей состояния беременной, профилактика возможных осложнений.

Беременность при хронической болезни почек (ХБП) сопровождается повышением по сравнению с общей популяцией частоты акушерских и перинатальных осложнений [1, 2]. У пациенток с почечным аллотрансплантатом (ПАТ), большинство из которых являются больными ХБП 2-й или 3-й стадии, при беременности также отмечается более высокая частота материнских и фетальных осложнений [3], хотя благоприятный исход достигается в 65–92% случаев [4, 5]. У таких беременных повышен риск преэклампсии (ПЭ), гестационного сахарного диабета, преждевременных родов, низкого веса детей при рождении, а также необходимости кесарева сечения [6]. По данным недавно выполненного мета-анализа, частота ПЭ у женщин с трансплантированной почкой в 7 раз превышает соответствующий показатель в общей популяции (27 против 3,8%) [7]. В то же время частота развития отторжения ПАТ во время беременности невысока и составляет в среднем 4,2%. Было показано, что анти-HLA-донорспецифические антитела, способные вызывать гуморальное отторжение трансплантата, появляются de novo примерно при 6% беременностей [8].

Факторы, способствующие благоприятному течению беременности у женщин с ПАТ: интервал между трансплантацией почки (ТП) и наступлением беременности не менее 2 и не более 7 лет, уровень креатинина сыворотки не выше 0,15 ммоль/л, суточная протеинурия не более 0,5 г, уровень артериального давления (АД) не выше 140/90 мм рт.ст., минимальные дозы иммуносупрессантов (доза преднизолона – менее 15 мг/сут, концентрация циклоспорина А (ЦСА) в крови – 100–150 нг/мл) [9].

Клиническое наблюдение. Больная К. 1982 г.р. страдала кистозной дисплазией почечной ткани. У старшего брата пациентки 1975 г.р. диагностирован синдром Фанкони, с 7-летнего возраста у него отмечено прогрессирование хронической почечной недостаточности. В 1989 г. брату выполнена первая ТП, в 1996-м возобновлено лечение гемодиализом в связи с угасанием функции трансплантата. В 1998 г. произведена повторная успешная ТП; в настоящее время брат пациентки живет с функционирующим ПАТ.

У нашей больной с 2000 г. (с 18 лет) был отмечен рост уровня креатинина сыворотки. В мае 2005 г. (в возрасте 23 лет) в связи с развитием ХБП 5-й стадии начато лечение перитонеальным диализом. 23.06.06 была выполнена ТП от погибшего донора. Функция трансплантата первичная, к 6-м суткам послеоперационного периода отмечено снижение уровня креатинина до 0,07–0,10 ммоль/л. Иммуносупрессивная терапия включила ЦсА, микофенолата мофетил, преднизолон в стартовой дозе 30 мг/сут с последующим постепенным снижением дозы, индукционное введение базиликсимаба – препарата анти-CD25 моноклональных антител.

Кризов отторжения трансплантата не наблюдалось, однако пациентка перенесла два эпизода опоясывающего герпеса, по поводу которого проведено лечение ацикловиром внутривенно, валацикловиром внутрь. Дважды развивался пиелонефрит трансплантата. В остальном посттрансплантационный период протекал без особенностей.

У больной был отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. В 2000 г. диагностирована дисфункция яичников. Три беременности (еще до начала лечения перитонеальным диализом) имели неблагоприятный исход: первая (2001) была прервана по медицинским показаниям при сроке 20 недель в связи с нарастанием уровня креатинина сыворотки, вторая (2002) – закончилась самопроизвольным выкидышем в 12 недель, третья (2004) – преждевременными родами на дому в 24 недели (ребенок умер). К моменту ТП детей у пациентки не было.

В октябре 2009 г. (через 3,5 года после ТП) по согласованию с нефрологом Центра трансплантации пациентка начала обследование у акушера-гинеколога МОНИИАГ с целью планирования беременности. Больной был отменен микофенолата мофетил, противопоказанный при беременности, продолжена двухкомпонентная иммуносупрессия ЦсА и преднизолоном. Уровень креатинина сыворотки оставался стабильным – 0,13–0,15 ммоль/л, количество белка в моче не превышало 0,1–0,2 г/л.

С целью подготовки к беременности пациентка начала получать дипиридамол, гепарин, дидрогестерон.

В начале июля 2010 г. наступила беременность (четвертая по счету). В течение беременности функция ПАТ была стабильной, уровень креат...

Е.И. Прокопенко, И.Г. Никольская, А.В. Ватазин, С.В. Новикова, В.М. Гурьева, А.Г. Янковой, Е.О. Щербакова.