Позициии комбинации леркарнидипина и эналаприла в соответствии с рекомендациями по артериальной гипертензии-2013

В рекомендациях Европейского общества по артериальной гипертензии-2013 сохранен акцент на применении фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов. При этом особое внимание уделяется выбору антигипертензивных препаратов в конкретной клинической ситуации с учетом доказательной базы. С этой точки зрения одной из наиболее предпочтительных может считаться комбинация ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента с антагонистами кальция. Обсуждаются результаты клинических исследований, в которых применяли комбинацию лерканидипина и эналаприла.

Рекомендации European Society of Hypertension версии 2013 г. [1], как известно, не содержат революционных изменений в тактике обследования и лечения пациентов с артериальной гипертензией (АГ), и в целом основания для подобных изменений в настоящее время отсутствуют. Действительно, за последние годы не появилось принципиально новых классов антигипертензивных препаратов (АГП), которые могли бы быть широко внедрены в практику лечения больных АГ (опыт применения прямых ингибиторов ренина пока не позволяет рассматривать их в качестве АГП первого ряда), а инновационные инвазивные методы лечения АГ, ставшие доступными в последние годы, прежде всего катетерная радиочастотная аблация почечных симпатических ганглиев, пока применимы к сравнительно небольшому числу пациентов, в первую очередь страдающих резистентной АГ.

Тем не менее рекомендации European Society of Hypertension версии 2013 г. содержат ряд принципиально новых методологических подходов, которые следует иметь в виду, экстраполируя их на практику ведения конкретного пациента с АГ:

• целевые величины артериального давления (АД) стали менее жесткими по сравнению с рекомендациями предыдущих версий; подчеркнута спорность пользы чрезмерного снижения АД в большинстве групп больных АГ, однако сам факт необходимости достижения и поддержания целевого АД не оспаривается;
• выбор АГП и их комбинаций основан только на результатах клинических исследований, доказательность результатов которых служит объектом специального рассмотрения;
• сохранен приоритет применения комбинаций АГП уже на старте лечения; впервые четко обозначены рациональные и абсолютно недопустимые комбинации (например, сочетание ингибитора ангиотензинпревращающего фермента [АПФ] и блокатора рецепторов ангиотензина II);
• начало лечения исходно с моно- и комбинированной терапии признано полноценным альтернативным вариантом, комбинированная терапия на старте признана оптимальной при АГ высокого/очень высокого риска;
• впервые обозначен алгоритм смены одной комбинации АГП, в т. ч. полнодозовой, на другую при ее недостаточной эффективности; только в отсутствие результата от подобной замены рекомендовано присоединять третий АГП.

Очевидно, что число пациентов, которым могла бы быть показана именно комбинация АГП на старте лечения, в настоящее время очень велико и подавляющее большинство среди них составляют те, кто относится к категории высокого/очень высокого риска. Среди комбинаций, применение которых оправданно в отношении данной категории больных, особое значение в последние годы приобрела таковая ингибитора АПФ с длительно действующим дигидропиридиновым антагонистом кальция. Как известно, первые аргументы в пользу целесообразности использования данной комбинации АГП в лечении пациентов с АГ были получены в масштабном исследовании ASCOT-BPLA [2].

Исследование ASCOT-BPLA включило более 19 тыс. больных АГ, имевших 3 и более сердечно-сосудистых факторов риска. Основной целью исследования было сравнение влияния на риск нефатального инфаркта миокарда и коронарной смерти комбинаций периндоприла с индапамидом и атенолола с бендрофлуметиазидом (при необходимости его сочетали с препаратами калия). Более четверти пациентов, включенных в исследование ASCOT-BPLA, страдали сахарным диабетом 2 типа, более чем каждый десятый перенес транзиторную ишемическую атаку или мозговой инсульт, у каждого пятого регистрировались ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка.

К моменту завершения исследования целевых величин систолического и диастолического АД достигли 53 % больных, в т. ч. ...

В.В. Фомин