Практические аспекты использования перорального антикоагулянта ривароксабана для профилактики неблаго­приятных исходов после острого коронарного синдрома

В обзоре рассматриваются основания для длительного применения антикоагулянтов после острого коронарного синдрома, анализируются результаты исследования ATLAS ACS 2-TIMI 51 и формулируются основные особенности использования ривароксабана для предупреждения неблагоприятных исходов у больных данной категории, важные с практической точки зрения.

Несмотря на современное лечение острого коронарного синдрома (ОКС), частота неблагоприятных исходов в среднесрочной и более отдаленной перспективе остается неприемлемо высокой. Так, в ретроспективном когортном исследовании, объединившем сведения из национальных баз данных Швеции о 97 254 больных, которые были госпитализированы с инфарктом миокарда (ИМ) с 2006 по 2011 г. и оставались в живых в течение 1 нед после выписки, совокупная частота смерти от сердечно-сосудистых осложнений, развития несмертельного повторного ИМ или несмертельного инсульта в течение ближайшего года составила 18,3% [1]. ­

У больных, не имевших указанных неблагоприятных исходов ­в первые 12 мес, их частота в последующие 3 года составила 20%. ­

По данным Британской и Бельгийской частей регистра GRACE, за 5 лет не было существенных различий по смертности у лиц, перенесших ИМ со стойким подъемом сегмента ST ­на электрокардиограмме (ЭКГ), ИМ без подъема сегмента ST или нестабильную стенокардию (19%, 22 и 17% соответственно), причем среди умерших после ИМ с подъемом сегмента ST­ на ЭКГ летальный исход наступал после выписки ­в 68% случаях, при ИМ без подъема сегмента ST — в 86% случаев, ­при нестабильной стенокардии — у 97% больных [2].

Причину возобновления ишемии миокарда после ОКС изучали в проспективном исследовании PROSPECT, включившем 697 больных, которым было успешно проведено коронарное стентирование. Сумма случаев смерти от кардиальных причин, остановки сердца, ИМ или госпитализации из-за нестабильной стенокардии за 3 года составила 20,4% и была наиболее высокой в первый год после ОКС [3]. При этом оказалось, что только половина случаев повторного утяжеления коронарной болезни сердца обусловлена стенозами, ответственными ­за первоначальное возникновение ОКС, в то время как у остальных больных ухудшение было сопряжено с поражением других сегментов коронарного русла. Очевидно, это свидетельствует о том, что усилия по вторичной профилактике ОКС должны быть направлены не только на профилактику тромбоза стента в стенозе, ставшего причиной нестабильности, но и на предотвращение тромботических осложнений в других участках коронарного русла. С этой точки зрения, ОКС можно рассматривать как маркер повышенного риска тромботических осложнений атеросклероза как системного заболевания, длительное усиленное антитромботическое лечение — как попытку предотвратить клинически выраженное тромбообразование ­при разрыве ранимых атеросклеротических бляшек в коронарных артериях.

Таким образом, в настоящее время существует потребность в улучшении подходов к длительной вторичной профилактике коронарного тромбоза после перенесенного ОКС. Одним ­из способов улучшить прогноз заболевания является повышение эффективности антитромботического лечения. Вместе ­с тем большая степень угнетения процессов тромбообразования обычно сопряжена с увеличением частоты кровотечений, поэтому насущной задачей является обеспечение приемлемого соотношения пользы и риска антитромботических вмешательств. Этого можно добиться как за счет появления более эффективных и безопасных режимов лечения, так и за счет избирательного применения усиленной антитромботической терапии у пациентов с достаточно высоким риском развития тромботических осложнений (когда ожидаемая польза активного лечения максимальна), с одной стороны, и не слишком выраженной опасностью спровоцировать тяжелое кровотечение — с другой.

Наиболее распространенным подходом к длительной вторичной профилактике коронарного тромбоза после ОКС ­у больных, не имеющих показаний к длительному использованию антикоагулянтов, является сочетание ацетилсалициловой кислоты (АСК) и блокатора рецептора тромбоцитов P2Y12 клопидогрела, которое рекомендуется использовать на протяжении ближайшего года [4—8]. Повысить эффективность лечения больных отдельных категорий с ОКС можно за счет замены клопидогрела блокаторами рецептора P2Y12 с более выраженным подавлением функциональной активности тромбоцитов — тикагрелором или прасугрелом.

Другое перспективное направление — усилить антитромботическое лечение за счет добавления к сочетанию АСК ­и клопидогрела перорального антикоагулянта.

Основания для длительного применения антикоагулянтов после ОКС. Процессы свертывания крови, приводящие к образованию фибрина, и активация тромбоцитов, приводящая к их агрегации,­ тесно взаимосвязаны. Так, сборка протромбиназного комплекса,­ необходимого для образования тромбина, происходит на поверхности активированных тромбоцитов. Появившийся тромбин, с одной стороны, по механизму обратной связи может усилить свое образование, с другой, за счет активации соответствующего рецептора на мембране тромбоцитов способствует дальнейшему повышению их функциональной активности [9]. Уменьшение количества образовавшегося тромбина или блокада его воздействия антикоагулянтами способствует заметному усилению антитромботического эффекта. В настоящее время такой подход реализуется в первую неделю лечения ОКС за счет парентерального введения антикоагулянтов.

В...

Явелов И.С.