Практические аспекты терапии новыми пероральными антикоагулянтами у больных с нарушением функции почек

Статья посвящена проблеме нарушений функции почек, методам ее оценки и контроля у больных, получающих антикоагулянтную терапию. В связи с негативным влиянием нарушения функции почек на частоту развития тромбоэмболических и геморрагических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий проблема выявления почечной недостаточности и ее степени представляет собой актуальную задачу. Изложенные в статье современные рекомендации и практические аспекты оценки функции почек и выбора режима дозирования антикоагулянтов позволяют повысить безопасность терапии.

Основной причиной смерти и развития инвалидности у больных фибрилляцией предсердий (ФП) служит ишемический инсульт, возникновение которого связано с высокой смертностью и большим неврологическим дефицитом, обусловливающим стойкую инвалидность больного. Основным направлением профилактики инсульта для больных ФП является применение пероральных антикоагулянтов — антагонистов витамина К (варфарин) и новых пероральных антикоагулянтов (НПОАК) — перорального ингибитора тромбина дабигатрана и ингибиторов X фактора (апиксабана и ривароксабана). Основа безопасности назначения любой антикоагулянтной терапии — уменьшение риска кровотечений, а необходимое условие — правильная оценка соматического статуса пациента [1—3]. Наибольший накопленный клинический опыт у врача имеется в отношении варфарина, однако его основным недостатком является необходимость подбора индивидуальной дозы и регулярный лабораторный контроль. НПОАК не требуют регулярного лабораторного контроля и назначаются в фиксированной дозе. Однако они все в той или иной мере зависят от почечного клиренса и обусловливают необходимость изменения дозы у больных с нарушением функции почек.

Нарушение функции почек — актуальная проблема для клинициста. В клинической практике нарушение функции почек — часто встречаемая патология, не только обусловленная непосредственными заболевания почек и мочевых путей (нефриты, гипертрофия простаты, опухоли, камни), но и являющаяся следствием таких заболеваний, как артериальная гипертония, атеросклероз и сахарный диабет. Кроме того, часто причиной структурных изменений почек служат системные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и системные васкулиты) и подагра.

По данным литературы, почти у 5% взрослой популяции имеется хроническое заболевание почек со снижением клиренса креатинина (КК) менее 60 мл/мин, при этом число таких пациентов увеличивается с возрастом [4]. По данным обследованной популяции Москвы, распространенность хронической почечной недостаточности (ХПН) составляет 0,35%, при этом почти 90% случаев ХПН приходилось на лиц пожилого и старческого возраста [5]. По данным регистра European Renal Association (ERA-EDTA) Registry [6], на долю лиц ≥60 лет в европейских странах приходится более 50% случаев терминальной стадии ХПН. Увеличение числа пожилых больных, имеющих нарушение функции почек, связывают как с инволютивными изменениями почек, так и с полиморбидностью старческой патологии.

В 2002 г. группа экспертов Национального почечного фонда США предложила ввести новый термин — «хроническая болезнь почек» (ХБП), под которой подразумевается любое поражение почек продолжительностью более 3 мес независимо от его характера и природы. В зависимости от величины скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ХБП делится на 5 стадий (табл. 1).

Почечный клиренс и метаболизм лекарственных средств. Нарушение функции почек — важная составляющая соматического статуса пациента не только как непосредственное заболевание, но также по причине зависимости метаболизма лекарственных веществ от почечного клиренса. Почечная недостаточность влияет на лекарственное распределение, уменьшая системный клиренс, почечное выведение, связь с белками и распределение в тканях [7]. При нарушении функции почек происходит нарушение связи лекарственных средств с белками плазмы за счет гипоальбуминемии и изменения структуры самих альбуминов. Кроме того, у пациентов с ХПН происходит уменьшение выведения многих препаратов, элиминирующихся печенью, что невозможно объяснить уменьшением только почечного клиренса. Объяснением негативного влияния ХПН на печеночный клиренс служит возникающие при почечной недостаточности изменения в системе белков-транспортеров, ответственных за всасывание и распределение лекарственных средств, что и приводит к уменьшению печеночного клиренса. Накопление уремических токсинов при ХПН ингибирует метаболизм в печени и уменьшает активность P-гликопротеина энтероцитов, что способствует большей степени абсорбции препаратов в кишечнике [8].

Наибольшее значение для фармакокинетики лекарственного препарата имеет факт выведения почками активного (т.е. неизмененного) препарата. Это особенно важно для лекарств с низким терапевтическим индексом (аминогликозиды, сердечные гликозиды, эуфиллин, антикоагулянты). Именно в таких случаях часто развиваются неблагоприятные побочные действия, для предотвращения которых требуется коррекция дозы препарата в зависимости от уровня функции почек. Недооценка наличия ХБП у больных, получающих антикоагулянты, повышает риск развития геморрагических осложнений.

При наличии у больных ХБП необходимо соблюдать следующие правила:

• при необходимости выбора использовать препараты с внепеченочным выведением;
• для больных с нарушением функции почек использовать номограммы с учетом клиренса креатинина, рекомендации по выбору дозы препарата и/или кратности его введения;
• использовать лекарственный мониторинг (в том случае, если это возможно).

Как оцени...

Кропачева Е.С.