Практические вопросы применения гормональной контрацепции женщинами с кардиальными рисками и сердечно-сосудистыми заболеваниями

Статья содержит обзор современных данных по влиянию применения комбинированных оральных контрацептивов на ключевые факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (дислипидемию, артериальную гипертензию, курение, ожирение, сахарный диабет, нарушения свертываемости крови). Приведены рекомендации по назначению гормональной контрацепции пациенткам с повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений и кардиоваскулярными заболеваниями на основании документов ВОЗ и европейских профессиональных обществ.

Использование комбинированной оральной контрацепции (КОК) способствует не только снижению числа нежелательных беременностей, но и улучшению репродуктивного здоровья женщины путем профилактики злокачественных опухолей репродуктивной системы [1, 2]. Безопасная контрацепция имеет большое социальное значение, поскольку служит реальной альтернативой абортам и связанной с ними материнской смертности.

К наиболее эффективной стратегии обратимой контрацепции относится применение женских половых гормонов в виде комбинации синтетических аналогов натуральных эстрогенов и прогестинов. В США и странах Европы гормональная контрацепция остается основным способом предохранения от беременности [3]. Широкая распространенность гормональных контрацептивных препаратов в значительной степени связана с удобством и простотой их применения, что обусловлено наличием различных лекарственных форм, среди которых таблетированные, трансдермальные (пластыри), а также вагинальные кольца. Для женщин с медицинскими противопоказаниями к применению эстрогенов разработаны прогестиновые и внутриматочные (в т.ч. релизинговые системы) контрацептивы.

Половые гормоны и сердечно-сосудистая система

Несмотря на более чем полувековую историю применения гормональной контрацепции, некоторые вопросы безопасности препаратов данной группы остаются в эпицентре изучения и широкой дискуссии. Одной из наиболее актуальных проблем является влияние уровня эндогенных половых гормонов и КОК на сердечно-сосудистую систему.

По данным обсервационных исследований, риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у женщин в молодом возрасте значительно ниже, чем у мужчин. Наряду с этим было доказано, что снижение синтеза эстрогенов в яичниках, наблюдаемое при преждевременной недостаточности функции яичников и во время физиологической пре- и постменопаузы, повышает риск коронарного атеросклероза и сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Было выдвинуто предположение о протективной роли эндогенных эстрогенов в развитии атеросклероза и ассоциированных с ним осложнений. Эксперименты на животных показали, что активация эстрогеновых α-рецепторов на клетках эндотелия и миокарда оказывает антиоксидантный эффект и приводит к ингибированию роста гладкомышечных клеток в стенке сосудов и восстановлению поврежденного эндотелия. Более того, эстрогены снижают уровень окисления холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), связывание и агрегацию тромбоцитов, а также повышают активность циклооксигеназы-2. Учтя сходные свойства эстрогенов и статинов (ингибирование воспаления, повышение активности синтетазы оксида азота, угнетение активности мощного вазоконстриктора эндотелина-1), швейцарский ученый Маттиас Бартон даже назвал эстрогены «эндогенные статины» [4].

Группа исследователей под руководством M. Adams (1990) выявила уменьшение выраженности атеросклероза у макак на атерогенной диете, получавших эстрогены, на 50–75 % по сравнению с животными группы плацебо. Те же авторы опубликовали в 2000 г. результаты исследования на обезьянах, в ходе которого группы испытуемых получали трехфазный КОК, монотерапию этинилэстрадиолом (ЭЭ), монотерапию левоноргестрелом и плацебо. При этом все животные получали атерогенную диету. Степень снижения выраженности атеросклероза у животных, получавших монотерапию ЭЭ, по сравнению с группой плацебо составила 67 %, а у макак, принимавших КОК, – 28 %. У животных, получавших левоноргестрел, уменьшения выраженности атеросклероза не наблюдалось.

Полученные данные побудили исследователей к изучению влияния терапии женскими половыми гормонами на развитие и прогрессирование атеросклероза и ассоциированных с ним сердечно-сосудистых событий. Изучен и ряд других показателей атеросклероза, в частности уровень коронарного кальциноза, общепринятого и чувствительного маркера повышенного риска развития ССО [5]. В данном контексте необходимо рассматривать и результаты исследования WISE (Women’s Ischemia Syndrome Evaluation Study, 2006). После учета поправки на возраст и факторы сердечно-сосудистого риска обнаружено, что прием КОК в прошлом сопровождался небольшим (2,4 %), но статистически значимым снижением риска атеросклеротического поражения коронарных артерий [6].

Существуют и более сложные связи между уровнем половых гормонов и развитием ССЗ. Так, данные Nurses’ Health Study продемонстрировали связь между нарушением регулярности менструального цикла в репродуктивном возрасте и развитием в последующем нежелательных сердечно-сосудистых событий, что свидетельствует о возможной роли дисфункции яичников и низкого уровня эстрогенов в повышении риска кардиальных осложнений.

У женщин с синдромом поликистозных яичников и гиперандрогенией заметно значительное повышение риска ССЗ, применение ими КОК приводит к подавлению продукции андрогенов яичниками и повышению выработки секс-стероид-связывающего глобулина, что сопровождается снижением свободной фракции тестостерона плазмы [7]. Наконец прием КОК приводит к уменьшению выраженности ответа коры надпочечн...

Н.М. Подзолкова, В.И. Подзолков, М.В. Писарев