Практический опыт применения клинических рекомендаций «Энтеральное вскармливание недоношенных детей»

Полноценное питание является одной из главных составляющих здоровья и оптимального роста недоношенного ребенка.
Цель исследования. Оценка эффективности применения клинических рекомендаций «Энтеральное вскармливание недоношенных детей» у детей, родившихся до 32-й недели гестации.
Материал и методы. Включено 114 глубоко недоношенных ребенка. Группу 1 составили 53 ребенка, родившихся в 2013–2014 гг. до введения клинических рекомендаций; группу 2 – 61 ребенок, родившийся в 2014-–2015 гг. после введения в практику клинических рекомендаций. Проводился сравнительный анализ частоты вскармливания грудным молоком, сроков начала энтерального питания, достижения его в объеме 150 мл/кг/сутки, частоты некротизирующего энтероколита (НЭК), дисфункций желудочно-кишечного тракта, желудочных кровотечений, практики применения фортификатора грудного молока, а также динамики постнатального физического развития детей. Проведена сравнительная оценка койко-дней, постконцептуального возраста (ПКВ) и массы тела на момент выписки ребенка из стационара.
Результаты. После введения клинических рекомендаций молозиво в 1-е сутки жизни получили 47(77%) детей. Начало вскармливания грудным молоком стало существенно более ранним: 1-е сутки (1–5) во 2-й группе против 9-х (2–28) в 1-й. Энтеральное питание у большинства детей начиналось в 1-е сутки жизни, при этом во 2-й группе оно вводилось достоверно раньше (с 7,5 часов (3,5–51) против 12 (6–144)). Большая часть глубоко недоношенных детей вскармливалась грудным молоком. На искусственном вскармливании находились 16 (30%) детей 1-й группы и почти в два раза меньше детей 2-й группы – 10 (16%). Во 2-й группе полное энтеральное питание достигалось достоверно раньше, чем в 1-й (12 дней (6–48) против 18,5 (13–47)), при этом частота НЭК во 2-й группе снизилась в 1,7 раза (14,8% против 24,5%). К 36-й неделе ПКВ масса тела была достоверно выше во 2-й группе по сравнению с 1-й (2220 г (1420–2818) против 2050 г (950–3190)).
Заключение. Внедрение клинических рекомендаций «Энтеральное вскармливание недоношенных детей» в клиническую практику позволило существенно повысить эффективность вскармливания глубоко недоношенных детей.

Улучшение роста и развития глубоко недоношенных детей продолжает оставаться в зоне повышенного внимания со стороны практических врачей и исследователей. Полноценное питание, безусловно, является одной из главных составляющих здоровья и оптимального роста недоношенного ребенка [1]. Энтеральное питание предпочтительнее парентерального, поскольку позволяет избежать осложнений, связанных с сосудистой катетеризацией, сепсисом и многочисленными неблагоприятными эффектами парентерального питания [1, 2]. Несмотря на декларируемые принципы и особенности вскармливания, наблюдаются существенные различия в практике энтерального питания недоношенных новорожденных не только в разных странах, но и в различных неонатологических отделениях. Тем не менее, общей тенденцией является приоритет грудного молока для вскармливания недоношенных детей, стремление к более быстрому переходу на полное энтеральное питание и стандартизация схем питания [1, 3–6].

С учетом результатов научных исследований и клинического опыта, в 2014 году Российским обществом неонатологов были подготовлены и утверждены клинические рекомендации «Энтеральное вскармливание недоношенных детей», основанные на приоритете грудного молока, раннем назначении молозива и более быстром увеличении объема энтерального питания, в отличие от установившихся в предыдущие годы практик [7, 8]. С конца 2014 года данным клиническим рекомендациям начали следовать в отделениях неонатологического профиля НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова.

Цель исследования: оценка эффективности применения клинических рекомендаций «Энтеральное вскармливание недоношенных детей» у детей, родившихся до 32 недели гестации.

Материал и методы исследования

В исследование включены 114 глубоко недоношенных детей с гестационным возрастом (ГВ) менее 32 недель, с очень низкой массой тела (ОНМТ) и с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении, которые родились в ФГБУ НМИЦ АГП им. академика В.И.Кулакова. Новорожденные были распределены в две группы. 1-ю группу составили 53 пациента (32 – с ОНМТ; 21 – с ЭНМТ), родившиеся в 2013–2014 гг. до введения клинических рекомендаций; во 2-ю группу вошел 61 ребенок (32 – с ОНМТ; 29 – с ЭНМТ), родившийся с 10.2014 по 10.2015 после внедрения в практику клинических рекомендаций.

Критерии исключения: дети с наследственными болезнями обмена, эндокринными заболеваниями, тяжелой формой гемолитической болезни, а также с врожденными пороками развития, требующими ранней хирургической коррекции.

Группы пациентов были сопоставимы по ГВ, физи­ческим параметрам при рождении, а также по тяжести состояния в раннем неонатальном периоде. Неболь­шое отличие выявлено в оценке по Апгар на 1-й минуте среди детей, родившихся с ОНМТ (табл. 1).

Проведен сравнительный анализ частоты вскарм­ливания грудным молоком, сроков начала энтерального питания и достижения его в объеме 150 мл/кг/сутки, частоты некротизирующего энтероколита (НЭК), дисфункций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и желудочных кровотечений, практики применения фортификатора грудного молока, а также динамики постнатального физического развития в группах глубоко недоношенных детей. Дополнительно в изучаемых группах сопоставлены продолжительность стационарного лечения (койко-дни), постконцептуальный возраст (ПКВ) и масса тела на момент выписки ребенка из стационара.

Статистический анализ проводился с помощью непараметрических методов с расчетом медианы, минимальной и максимальной величины (mediana (min-max)). Различия показателей определялись по критерию Манна–Уитни и χ2; взаимосвязь признаков изучалась на основе корреляционного анализа по критерию Кендала (r). Достоверность корреляции и различий показателей определялась при уровне значимости p<0,05.

Результаты и обсуждение

Приоритет во вскармливании глубоко недоношенных детей отдается грудному молоку, и с первых суток жизни рекомендуется введение молозива, которое в количестве нескольких капель (0,2 мл) вводится на слизистую щеки («за щечку») [2, 8, 9]. До введения клинических рекомендаций назначению молозива не уделялось большого внимания, в то врем...

Нароган М.В., Рюмина И.И., Кухарцева М.В., Грошева Е.В., Ионов О.В., Тальвирская В.М., Лазарева В.В., Зубков В.В., Дегтярев Д.Н.