Практический опыт применения клинических рекомендаций «Энтеральное вскармливание недоношенных детей»

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.9.106-114

01.10.2018
109

1 Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва; 2 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва

Полноценное питание является одной из главных составляющих здоровья и оптимального роста недоношенного ребенка.
Цель исследования. Оценка эффективности применения клинических рекомендаций «Энтеральное вскармливание недоношенных детей» у детей, родившихся до 32-й недели гестации.
Материал и методы. Включено 114 глубоко недоношенных ребенка. Группу 1 составили 53 ребенка, родившихся в 2013–2014 гг. до введения клинических рекомендаций; группу 2 – 61 ребенок, родившийся в 2014-–2015 гг. после введения в практику клинических рекомендаций. Проводился сравнительный анализ частоты вскармливания грудным молоком, сроков начала энтерального питания, достижения его в объеме 150 мл/кг/сутки, частоты некротизирующего энтероколита (НЭК), дисфункций желудочно-кишечного тракта, желудочных кровотечений, практики применения фортификатора грудного молока, а также динамики постнатального физического развития детей. Проведена сравнительная оценка койко-дней, постконцептуального возраста (ПКВ) и массы тела на момент выписки ребенка из стационара.
Результаты. После введения клинических рекомендаций молозиво в 1-е сутки жизни получили 47(77%) детей. Начало вскармливания грудным молоком стало существенно более ранним: 1-е сутки (1–5) во 2-й группе против 9-х (2–28) в 1-й. Энтеральное питание у большинства детей начиналось в 1-е сутки жизни, при этом во 2-й группе оно вводилось достоверно раньше (с 7,5 часов (3,5–51) против 12 (6–144)). Большая часть глубоко недоношенных детей вскармливалась грудным молоком. На искусственном вскармливании находились 16 (30%) детей 1-й группы и почти в два раза меньше детей 2-й группы – 10 (16%). Во 2-й группе полное энтеральное питание достигалось достоверно раньше, чем в 1-й (12 дней (6–48) против 18,5 (13–47)), при этом частота НЭК во 2-й группе снизилась в 1,7 раза (14,8% против 24,5%). К 36-й неделе ПКВ масса тела была достоверно выше во 2-й группе по сравнению с 1-й (2220 г (1420–2818) против 2050 г (950–3190)).
Заключение. Внедрение клинических рекомендаций «Энтеральное вскармливание недоношенных детей» в клиническую практику позволило существенно повысить эффективность вскармливания глубоко недоношенных детей.

Улучшение роста и развития глубоко недоношенных детей продолжает оставаться в зоне повышенного внимания со стороны практических врачей и исследователей. Полноценное питание, безусловно, является одной из главных составляющих здоровья и оптимального роста недоношенного ребенка [1]. Энтеральное питание предпочтительнее парентерального, поскольку позволяет избежать осложнений, связанных с сосудистой катетеризацией, сепсисом и многочисленными неблагоприятными эффектами парентерального питания [1, 2]. Несмотря на декларируемые принципы и особенности вскармливания, наблюдаются существенные различия в практике энтерального питания недоношенных новорожденных не только в разных странах, но и в различных неонатологических отделениях. Тем не менее, общей тенденцией является приоритет грудного молока для вскармливания недоношенных детей, стремление к более быстрому переходу на полное энтеральное питание и стандартизация схем питания [1, 3–6].

С учетом результатов научных исследований и клинического опыта, в 2014 году Российским обществом неонатологов были подготовлены и утверждены клинические рекомендации «Энтеральное вскармливание недоношенных детей», основанные на приоритете грудного молока, раннем назначении молозива и более быстром увеличении объема энтерального питания, в отличие от установившихся в предыдущие годы практик [7, 8]. С конца 2014 года данным клиническим рекомендациям начали следовать в отделениях неонатологического профиля НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова.

Цель исследования: оценка эффективности применения клинических рекомендаций «Энтеральное вскармливание недоношенных детей» у детей, родившихся до 32 недели гестации.

Материал и методы исследования

В исследование включены 114 глубоко недоношенных детей с гестационным возрастом (ГВ) менее 32 недель, с очень низкой массой тела (ОНМТ) и с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении, которые родились в ФГБУ НМИЦ АГП им. академика В.И.Кулакова. Новорожденные были распределены в две группы. 1-ю группу составили 53 пациента (32 – с ОНМТ; 21 – с ЭНМТ), родившиеся в 2013–2014 гг. до введения клинических рекомендаций; во 2-ю группу вошел 61 ребенок (32 – с ОНМТ; 29 – с ЭНМТ), родившийся с 10.2014 по 10.2015 после внедрения в практику клинических рекомендаций.

Критерии исключения: дети с наследственными болезнями обмена, эндокринными заболеваниями, тяжелой формой гемолитической болезни, а также с врожденными пороками развития, требующими ранней хирургической коррекции.

Группы пациентов были сопоставимы по ГВ, физи­ческим параметрам при рождении, а также по тяжести состояния в раннем неонатальном периоде. Неболь­шое отличие выявлено в оценке по Апгар на 1-й минуте среди детей, родившихся с ОНМТ (табл. 1).

Проведен сравнительный анализ частоты вскарм­ливания грудным молоком, сроков начала энтерального питания и достижения его в объеме 150 мл/кг/сутки, частоты некротизирующего энтероколита (НЭК), дисфункций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и желудочных кровотечений, практики применения фортификатора грудного молока, а также динамики постнатального физического развития в группах глубоко недоношенных детей. Дополнительно в изучаемых группах сопоставлены продолжительность стационарного лечения (койко-дни), постконцептуальный возраст (ПКВ) и масса тела на момент выписки ребенка из стационара.

Статистический анализ проводился с помощью непараметрических методов с расчетом медианы, минимальной и максимальной величины (mediana (min-max)). Различия показателей определялись по критерию Манна–Уитни и χ2; взаимосвязь признаков изучалась на основе корреляционного анализа по критерию Кендала (r). Достоверность корреляции и различий показателей определялась при уровне значимости p

Результаты и обсуждение

Приоритет во вскармливании глубоко недоношенных детей отдается грудному молоку, и с первых суток жизни рекомендуется введение молозива, которое в количестве нескольких капель (0,2 мл) вводится на слизистую щеки («за щечку») [2, 8, 9]. До введения клинических рекомендаций назначению молозива не уделялось большого внимания, в то врем...

Список литературы

1. Dutta S., Singh B., Chessell L., Wilson J., Janes M., McDonald K. et al. Guidelines for feeding very low birth weight infants. Nutrients. 2015; 7(1): 423-42.

2. Ионов О.В., Балашова Е.Н., Ленюшкина А.А., Киртбая А.Р., Кухарцева М.В., Зубков В.В. Сравнение двух стартовых схем - быстрого и медленного увеличения объема энтерального питания у новорожденных с очень низкой массой тела в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Неонатология: новости, мнения, обучение. 2015; 4: 73-81.

3. Klingenberg C., Embleton N.D., Jacobs S.E., O’Connell L.A., Kuschel C.A. Enteral feeding practices in very preterm infants: an international survey. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2012; 97(1): F56-61.

4. Uauy R., Koletzko B. Defining the nutritional needs of preterm infants. World Rev. Nutr. Diet. 2014; 110: 4-10.

5. Jasani B., Patole S. Standardized feeding regimen for reducing necrotizing enterocolitis in preterm infants: an updated systematic review. J. Perinatol. 2017; 37(7): 827-33.

6. Рюмина И.И., Нароган М.В., Зубков В.В., Коренева О.А., Дегтярев Д.Н., Байбарина Е.Н. Организация грудного вскармливания новорожденных в перинатальном центре (клинические рекомендации). Неонатология: новости, мнения, обучение. 2017; 4: 149-60.

7. Байбарина Е.Н., Дегтярев Д.Н., ред. Избранные клинические рекомендации по неонатологии. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016. 240с.

8. Грошева Е.В., Ионов О.В., Ленюшкина А.А., Нароган М.В., Рюмина И.И. Энтеральное вскармливание недоношенных детей. В кн.: Иванов Д.О., ред. Клинические рекомендации (протоколы) по неонатологии. СПб.: Информ-Навигатор: 2016: 252-70.

9. Cleminsona J.S., Zalewski S.P., Embleton N.D. Nutrition in the preterm infant: what’s new? Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2016; 19(3): 220-5.

10. Hamilton E., Massey C., Ross J., Taylor S. Early enteral feeding in very low birth weight infants. Early Hum. Dev. 2014; 90(5): 227-30.

11. Maastrup R., Hansen B.M., Kronborg H., Bojesen S.N., Hallum K., Frandsen A. et al. Factors associated with exclusive breastfeeding of preterm infants. Results from a prospective national cohort study. PLoS One. 2014;9(2): e89077.

12. Parker L.A., Sullivan S., Krueger C., Kelechi T., Mueller M. Effect of early breast milk expression on milk volume and timing of lactogenesis stage II among mothers of very low birth weight infants: a pilot study. J. Perinatol. 2012; 32(3): 205-9.

13. Morton J., Hall J.Y., Wong R.J., Thairu L., Benitz W.E., Rhine W.D. Combining hand techniques with electric pumping increases milk production in mothers of preterm infants. J. Perinatol. 2009; 29(11): 757-64.

14. Sharma D., Farahbakhsh N., Sharma S., Sharma P., Sharma A. Role of kangaroo mother care in growth and breast feeding rates in very low birth weight (VLBW) neonates: a systematic review. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2017; Mar 27: 1-14.

15. Patole S. Nutrition for the preterm neonate. A clinical perspective. Springer; 2013. 450p.

16. Perks P., Abad-Jorge A. Nutritional management of the infant with necrotizing enterocolitis. In: Parrish C.R., ed. Nutrition issues in gastroenterology. Series 59: Practical gastroenterology. 2008; February: 46-60.

17. Embleton N.D., Zalewski S.P. How to feed a baby recovering from necrotising enterocolitis when maternal milk is not available. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2017; 102(6): F543-6.

18. Oddie S.J., Young L., McGuire W. Slow advancement of enteral feed volumes to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst. Rev. 2017; (8): CD001241.

19. Patel A.L., Kim J.H. Human milk and necrotizing enterocolitis. Semin. Pediatr. Surg. 2018; 27(1): 34-38.

20. Moltu S.J., Blakstad E.W., Strømmen K., Almaas A.N., Nakstad B., Rønnestad A. et al. Enhanced feeding and diminished postnatal growth failure in very-low-birth-weight infants. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2014;58(3): 344-51.

21. Krishnamurthy S., Gupta P., Debnath S., Gomber S. Slow versus rapid enteral feeding advancement in preterm newborn infants 1000-1499 g: a randomized controlled trial. Acta Paediatr. 2010; 99(1): 42-6.

22. Roelants J.A., Joosten K.F.M., van der Geest B.M.A., Hulst J.M., Reiss I.K.M., Vermeulen M.J. First week weight dip and reaching growth targets in early life in preterm infants. Clin. Nutr. 2017; Aug 31. pii: S0261-5614(17)30306-0.

23. Рюмина И.И., Кириллова Е.А., Нароган М.В., Грошева Е.В., Зубков В.В. Вскармливание и постнатальный рост недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития. Неонатология: новости, мнения, обучение. 2017; 1: 98-107.

24. Verma R.P., Shibli S., Fang H., Komaroff E. Clinical determinants and utility of early postnatal maximum weight loss in fluid management of extremely low birth weight infants. Early Hum. Dev. 2009; 85(1): 59-64.

25. Адамкин Д.Х. Стратегии питания младенцев с очень низкой массой тела при рождении. Пер. с англ. Байбарина Е.Н., ред. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013. 176с.

Поступила 06.04.2018

Принята в печать 20.04.2018

Об авторах / Для корреспонденции

Нароган Марина Викторовна, д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения патологии новорожденных и недоношенных детей ФГБУ НМИЦ АГП
им. академика В.И. Кулакова Минздрава России; профессор кафедры неонатологии, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России
(Сеченовский Университет). Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. E-mail: m_narogan@oparina4.ru
Рюмина Ирина Ивановна, д.м.н., руководитель отделения патологии новорожденных и недоношенных детей ФГБУ НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова
Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (903) 770-80-48. E-mail: i_ryumina@oparina4.ru
Грошева Елена Владимировна, к.м.н., зам. по клинической работе отделения патологии новорожденных и недоношенных детей № 2 ФГБУ НМИЦ АГП
им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. E-mail: e_grosheva@oparina4.ru
Ионов Олег Вадимович, к.м.н., зав. отделением реанимации и интенсивной терапии ФГБУ НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России;
доцент кафедры неонатологии, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. E-mail: o_ionov@oparina4.ru
Кухарцева Марина Вячеславовна, врач неонатолог отделения патологии новорожденных и недоношенных детей ФГБУ НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России; аспирант кафедры неонатологии, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. E-mail: m_kukhartseva@oparina4.ru ; kolibry90@list.ru
Тальвирская Василиса Михайловна, врач неонатолог отделения новорожденных детей ФГБУ НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России;
аспирант кафедры неонатологии, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.. E-mail: dr.vasilisa@gmail.com
Зубков Виктор Васильевич, д.м.н., профессор, зав. отделом неонатологии и педиатрии ФГБУ НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. E-mail: v_zubkov@oparina4.ru
Дегтярев Дмитрий Николаевич, д.м.н., профессор, зам. директора по научной работе ФГБУ НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России;
зав. кафедрой неонатологии, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. E-mail: d_degtiarev@oparina4.ru
Лазарева Валентина Владимировна, аспирант кафедры неонатологии, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). Адрес: 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. E-mail: l_tifi@mail.ru

Для цитирования: Нароган М.В., Рюмина И.И., Кухарцева М.В., Грошева Е.В., Ионов О.В., Тальвирская В.М., Лазарева В.В., Зубков В.В., Дегтярев Д.Н. Практический опыт применения клинических рекомендаций «Энтеральное вскармливание недоношенных детей». Акушерство и гинекология. 2018; 9: 106-14.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.9.106-114

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь