Правила онконастороженности для амбулаторного терапевта на примере рака желудка

Аннотация. В настоящее время в нашей стране, как и во всем мире, отмечается стабильный рост распространенности онкологических заболеваний, что объясняется старением населения, экологическими, экономическими и другими факторами. Решение этой важной проблемы зависит от эффективности диагностирования ранних стадий онкозаболеваний, в том числе на уровне амбулаторного терапевтического звена. Формирование у врачей навыков онкологической настороженности может сократить число случаев, когда опухоли обнаруживаются уже на продвинутых/поздних стадиях, и способствовать более раннему началу специализированного лечения. Выявление симптоматики, подозрительной в отношении злокачественных новообразований, с помощью алгоритмизированных подходов и последующая консультация пациента специалистом или онкологом служат залогом улучшения результатов лечения. Статья предлагает набор специально разработанных методических материалов, облегчающих выполнение правил онконастороженности, для их применения на амбулаторном этапе терапевтами и врачами общей практики.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Рак желудка (РЖ) относится к одному из наиболее частых заболеваний в структуре злокачественных новообразований (ЗНО) с превалированием мужской части населения среди заболевших [1–3]. По данным Global Cancer Observatory, доля РЖ в структуре онкологических заболеваний составляет 7% среди мужчин и 4% среди женщин (рис. 1).

Несмотря на кажущуюся простоту постановки диагноза РЖ в типичных случаях при характерном симп­томокомплексе, на амбулаторном этапе нередко возникают ошибки, что приводит к позднему обнаружению заболевания и негативному прогнозу. В качестве иллюстрации сложности выявления РЖ приводим клиническое наблюдение.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ РАКА ЖЕЛУДКА

Пациент Б., 41 год, 04.02.2021 при первом обращении в поликлинику пожаловался на похудение на 15 кг за последние 3 мес. Терапевт установил диагноз «зоб с гипотиреозом (?)», пациенту были рекомендованы стандартные лабораторные обследования, включая оценку уровня тиреотропного гормона и других гормонов щитовидной железы, а также флюорографию легких, электрокардиографию и ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы.

По прошествии 3 нед. (27.02.2021) пациент обратился к хирургу по поводу липомы на спине. Хирург рекомендовал УЗИ мягких тканей. 05.03.2021 у больного после осмотра эндокринологом был подтвержден диагноз многоузлового, но уже нетоксического зоба 1-й степени, а также выявлена железодефицитная анемия средней степени тяжести. Был рекомендован УЗИ-контроль через 8 мес.

В эти же дни пациент прошел повторный осмотр у терапевта, который констатировал нетоксический многоузловой зоб. Учитывая, что по данным флюорографии был заподозрен диссеминированный процесс в легких, больного направили в противотуберкулезный диспансер, где диагноз туберкулеза был снят. Терапевт также обратил внимание на железодефицитную анемию (гемоглобин – 74 г/л, сывороточное железо – 1,4 ммоль/л), ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 44 мм/ч и тромбоцитоз (515 000).

Таким образом, результаты обследования молодого мужчины (железодефицитная анемия, выраженное похудение с легочной диссеминацией, ускорение СОЭ, тромбоцитоз) вполне укладывались в рамки паранеопластического процесса, чего было достаточно, чтобы заподозрить ЗНО, и прежде всего РЖ. Впоследствии этот вариант ЗНО и был верифицирован.

Этот случай демонстрирует, что именно терапевт поликлиники играет главенствующую роль в раннем выявлении ЗНО и факторов риска их возникновения.

Информированное согласие

От пациента было получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию результатов обследования и лечения.

ФАКТОРЫ РИСКА И КЛИНИКА РАКА ЖЕЛУДКА

Большое значение в своевременной диагностике РЖ отводится оценке факторов его риска, к которым, в частности, относятся:

• наследственность (наличие подтвержденных синдромов – синдрома Линча, ювенильного полипоза, семейного аденоматозного полипоза);
• инфицирование Helicobacter pylori;
• вредные привычки – курение, алкоголь;
• злоупотребление соленой, жареной, консервированной, маринованной, насыщенной пряностями пищей;
• дефицит поступления микроэлементов и витаминов.

Существенный вклад в возникновение РЖ вносит и ряд фоновых состояний:

• хронический атрофический гиперпластический гастрит;
• аденоматозные полипы;
• пернициозная анемия;
• состояния после резекции желудка;
• болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия, гиперпластический гигантоскладочный гастрит) [3–5].

Клиническая картина РЖ разнообразна и зависит главным образом от стадии заболевания, локализации опухоли и наличия отдаленных метастазов. Чаще всего опухоль расположена в антральном отделе и теле желудка на малой кривизне (до 70%), реже в области кардии (около 20%), дна желудка и на большой кривизне (1%).

В ранней стадии РЖ ...

А.Л. Верткин, М.А. Рудницкая, Ю.В. Вахабова, Г.Ю. Кнорринг