Фарматека №15 (228) / 2011
Правила выбора слабительных средств: ниша стимулирующих слабительных в лечении запора
В статье рассмотрены современные представления о видах запоров, изложены подходы к лечению с учетом особенностей развития запора и его патогенетических характеристик, приведена подробная классификация слабительных средств с описанием механизмов их действия. Авторы предлагают алгоритм лечения запора и правила выбора слабительных средств с учетом этиопатогенетических параметров запора. Описаны достоинства и недостатки разных групп слабительных, сделан акцент на правильном использовании стимулирующих слабительных.
Определение и классификация запоров
Согласно современным представлениям, запор можно определить как нарушение пассажа по толстой кишке, характеризующееся частотой стула менее 2 (или 3) раз в неделю и сопровождающееся хотя бы одним из следующих признаков: чувством неполного опорожнения, небольшим количеством и плотной консистенцией кала, натуживанием, длящимся не менее четверти времени дефекации [1–3]. Данному определению соответствуют как органические, так и функциональные запоры (ФЗ). Развитие органических запоров связано с опухолевым процессом, стриктурами толстой кишки разного генеза, дивертикулезом, анатомическими дефектами (аганглиоз, долихоколон и др.).
ФЗ может быть самостоятельной патологией или симптомом, сопровождающим разные заболевания, причем не только желудочно-кишечного тракта. В общем случае ФЗ отвечает критериям, предложенным международным консенсусом по функциональным гастроинтестинальным расстройствам (Римские критерии-III, 2006) [2].
Это следующие симптомы общей продолжительностью не менее 12 недель в течение 6 месяцев:
• натуживание > чем 1/4 времени дефекации;
• фрагментированный или твердый стул > чем при 1/4 дефекаций;
• чувство неполного опорожнения > чем при 1/4 дефекаций;
• чувство аноректальной непроходимости > чем при 1/4 дефекаций;
• ручная помощь > чем при 1/4 дефекаций (например, пальцевая эвакуация кала);
• менее 3 дефекаций в неделю.
В настоящее время нет классификации запоров, полностью удовлетворяющей клиницистов. Это обусловлено тем, что в основу разных классификаций положены разные критерии: этиология, уровень поражения, клиническая симптоматика, тип нарушения моторной деятельности кишечника или патогенетические механизмы. “Идеальная” классификация должна включать все эти параметры, но пока в рамках одной классификации все требования совместить не удалось.
Вместе с тем для правильного подхода к лечению запора необходимо учитывать все указанные характеристики:
• длительность (острый, хронический);
• этиологию;
• характер нарушений (органический, функциональный);
• топографию основного дефекта (уровень поражения):
• кологенный запор с нарушением транзита и без него;
• проктогенный запор с нарушением эвакуации;
• смешанный запор;
• тип нарушения моторики толстой кишки (гипер- или гипомоторика).
Острый запор, как функциональный, так и органический, определяется длительностью симптомов до 3 месяцев. Хронический запор можно определить как стойкое или интермиттирующее, продолжающееся более 3 месяцев нарушение функции толстой кишки с урежением частоты стула менее 3 раз в неделю и вынужденным натуживанием, занимающим более 25 % времени дефекации [2].
По топографии (уровню поражения) целесообразно выделять кологенные и проктогенные запоры, которые могут быть как органическими, так и функциональными.
ФЗ с нарушением транзита включает прежде всего группу заболеваний, связанных с нарушением функций непосредственно толстой кишки (истинные кологенные запоры), при которых запор является главным проявлением болезни. Кроме того, сюда следует отнести вторичные “симптоматические” запоры при спинальных, церебральных, эндокринных, метаболических нарушениях (инсульт, болезнь Паркинсона, демиелинизирующие заболевания, сахарный диабет, гипотиреоз и др.) [4].
Кологенный ФЗ с замедлением транзита может быть обусловлен двумя типами моторных нарушений. Во-первых, снижением мышечного тонуса и пропульсивной активности толстой кишки (гипотонический запор пожилых людей, идиопатический медленно-транзитный запор, инертная кишка). Во-вторых, спастическими сокращениями циркулярных гладких мышц и развитием спазмов (сегментарный гиперкинез при синдроме раздраженного кишечника) [4].
Проктогенный запор обусловлен нарушением процесса дефекации и эвакуации каловых масс при нормальной скорости транзита по толстой кишке. Затруднение акта дефекации происходит вследствие диссинергии мышц тазового дна (некоординированная работа пуборектальной мышцы и анального сфинктера), нарушения чувствительности анального сфинктера, нарушения кровотока в малом тазу [4–8].
Встречаются смешанные типы запора с нарушением транзита и эвакуации.
Этиологический фактор не менее важен для оценки запора и подбора терапии. Основные причины функционального запора приведены на рисунке.
Этиология запоров
В развитии ФЗ значительную роль играют социально-бытовые факторы, включая стрессы, неправильный образ жизни и питания (гиподинамия, недостаток балластных веществ в рационе, нерегулярное питание, малый объем пищи, недостаточный суточный объем жидкости, злоупотребление слабительными) [9, 10]. Нормализация питания и увеличение физических нагрузок, как правило, приводят к нормализации функций кишечника. К этой группе относится алиментарный, или, по выражению М. Kamm, простой, запор, обу...
