Предикторы желудочковых аритмий высоких градаций у пациентов, направленных на коронарографию

Желудочковые аритмии (ЖА) в настоящее время остаются основной причиной внезапной сердечной смерти, в связи с чем выявление предикторов ЖА высоких градаций и стратификация риска развития фатальных осложнений являются одними из приоритетных задач кардиологии. Нами проанализированы данные регистра 993 больных (с наличием и в отсутствие ЖА, по данным холтеровского мониторирования электрокардиограммы), направленных на коронарографию. Больные группы ЖА были старше (57,2±8,4 года против 54,9±8,3 года; р=0,001), имели более низкую фракцию выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) (51,6±11,2% против 58,4±7,6%; p<0,001) и достоверно больший размер асинергии миокарда ЛЖ (10,8±15,7% против 5,5±10,9%; p=0,001). Отмечена бо`льшая частота выявления аневризмы и тромба ЛЖ у больных этой группы. Кроме того, выявлено, что у пациентов с ЖА конечный диастолический диаметр ЛЖ был достоверно больше (54,3±7,4 мм против 49,9±4,7 мм; p<0,001), а тяжелая хроническая сердечная недостаточность (III—IV функционального класса) встречалась чаще (28,1% против 15,5%; p<0,001). По данным многофакторного анализа, достоверную независимую связь с ЖА высоких градаций продемонстрировали возраст, дилатация ЛЖ и снижение ФВ ЛЖ (специфичность и чувствительность математической модели в прогнозировании ЖА составили 78 и 49,5% соответственно). Выявлено, что каждый последующий год жизни увеличивал риск возникновения ЖА на 1,2% (отношение шансов — ОШ — 1,01 при 95% доверительном интервале — ДИ — от 1,01 до 1,05; p=0,002), при увеличении размеров полости ЛЖ на 1 мм риск развития ЖА возрастал на 4,2% (ОШ 1,08 при 95% ДИ от 1,04 до 1,13; p<0,001), в то время как при снижении ФВ ЛЖ на 1% — увеличивался на 7% (ОШ 0,95 при 95% ДИ от 0,92 до 0,98; p<0,001).

Желудочковые аритмии (ЖА) в настоящее время остаются основной причиной внезапной сердечной смерти (ВСС) [1]. Оценочная частота ВСС в России составляет 200—250 тыс. случае в год [2]. Следует отметить, что ВСС может быть первым и последним проявлением заболевания [3]. Основной причиной желудочковых эктопий у лиц старше 30 лет, как правило, является ишемическая болезнь сердца (ИБС). В исследованиях, проведенных в последние годы, показано, что в 60% случаев ИБС клинически проявляется в виде острого инфаркта миокарда (ИМ), в 24% — в виде стабильной стенокардии и в 16% – в виде ВСС [4]. В большинстве случаев ВСС при патологоанатомическом вскрытии обнаруживаются коронарный тромбоз, острый или перенесенный, порой недиагностированный ИМ [5].

Успешное применение имплантированных кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) делает актуальным раннее распознавание ЖА. Исследования, проведенные ранее, продемонстрировали, что имплантация ИКД снижала смертность по причине ЖА у больных ИБС [6]. Поэтому в настоящее время имплантацию кардиовертеров-дефибрилляторов следует рассматривать в качестве основного метода лечения в первичной и вторичной ВСС, а также в случае неустранимых аритмий [7]. Холтеровское мониторирование (ХМ) электрокардиограммы (ЭКГ) является современной методикой диагностики нарушений ритма сердца (НРС). Проведение ХМ обязательно для пациентов с необъяснимыми синкопальными и пресинкопальными состояниями, у больных с жалобами на сердцебиение, боли в грудной клетке, причина которых на момент обследования не определена [8, 9].

Особое значение выявление ЖА имеет у пациентов, перенесших ИМ. В то же время, в соответствии с современными рекомендациями по амбулаторной ЭКГ у пациентов после ИМ с нормальной функцией левого желудочка (ЛЖ) в отсутствие очевидных или клинически проявляющихся НРС, абсолютных показаний к проведению ХМ нет [8, 9].

Выявление предикторов ЖА высоких градаций и стратификация риска развития фатальных осложнений — трудная клиническая задача. Необходимо отметить, что в настоящее время отсутствуют мощные и эффективные инструменты для выявления маркеров злокачественных ЖА в популяции, а показания к проведению ХМ требуют некоторой оптимизации, что делает актуальным изучение этого вопроса.

Цель настоящего исследования состояла в выявлении предикторов ЖА высоких градаций у популяции больных, включенных в Регистр проведенных операций коронарной ангиографии.

Материал и методы

Из 15 283 пациентов, включенных в Регистр прове­ден­­­­ных операций коронарной ангиографии [10] с 1991 по 2012 г., отобраны 993 пациента, которым проводилось ХМ (система «Кардиотехника-04», Инкарт, г. Санкт-Петербург). Доля мужчин в выборке составила 76,8%, средний возраст достигал 55,6±8,4 года. Из исследования исключали больных острым ИМ, нестабильной стенокардией, тяжелой хронической сердечной недостаточностью (ХСН), а также пороками сердца. Во время ХМ проводили 24-часовую запись 3 биполярных модифицированных отведений, отражающих потенциалы передней (V4м), боковой (V6м) и нижнедиафрагмальной (Y) стенок ЛЖ. Традиционно для оценки тяжести желудочковой экстрасистолии (ЭС) использовали классификацию, разработанную B. Lawn и N. Wolff в 1971 г. Согласно классификации, к низкой градации ЖА отнесены редкие и частые монотопные и политопные ЭС, к высокой ...

Кузнецов В.А., Юркина Ю.А., Тодосийчук В.В., Лыкасова Е.А., Нохрина О.Ю., Криночкин Д.В., Колунин Г.В., Горбатенко Е.А., Визнер Л.Р.