Кардиология №7 / 2010
Предикторы неблагоприятных коронарных событий у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, подвергшихся чрескожным коронарным вмешательствам
Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, Кемерово
У 154 больных острым коронарным синдромом (ОКС) с подъемом сегмента ST, подвергшихся чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ) со стентированием, изучены факторы риска, влияющие на прогноз развития неблагоприятного исхода в течение 12 мес наблюдения, таких как смерть, развитие инфаркта миокарда вследствие тромбоза или рестеноза стента. Степень исходного риска оценивали по шкалам TIMI и CADILLAC. Всем пациентам проводили коронарографию с последующей ангиопластикой и имплантацией металлического стента. В 1 е сутки до проведения ЧКВ и на 10 е сутки госпитализации определяли уровни цитокинов и sP селектина. Доказано, что для оценки прогноза у больных ОКС с подъемом сегмента ST целесообразно использовать шкалу CADILLAC. К факторам риска неблагоприятного прогноза можно отнести повышенный уровень фактора некроза опухоли в 1е сутки ОКС, а на 10е сутки после ЧКВ — повышенный уровень интерлейкина 8. Повышение уровня sР селектина на 10 е сутки является предиктором развития тромбоза стента в отдаленном периоде.
В настоящее время важной задачей является изучение возможных механизмов и предикторов развития неблагоприятного прогноза у больных острым коронарным синдромом (ОКС) после интервенционного лечения. Наряду с известными маркерами дестабилизации ишемической болезни сердца (ИБС), позволяющими определить кратковременный прогноз, большой интерес представляет выявление факторов, влияющих на развитие коронарных осложнений в течение отдаленного периода после про-
ведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) на симптомсвязанной артерии [1—3].
C этой целью уже известные прогностические факторы, такие как возраст, степень снижения фракции выброса левого желудочка, сахарный диабет, наличие артериальной гипертензии и дислипидемии, а также степень острой сердечной недостаточности по классификации Killip в 1-е сутки развития симптомов ОКС объединяют в прогностические шкалы [4—7]. Шкала TIMI ST-segment elevation, основанная на клинической оценке состояния пациента, зарекомендовала себя как высокоэффективный инструмент для определения ближайшего риска развития коронарных осложнений [6]. Однако в связи со стремительным развитием интервенционной кардиологии появились новые факторы, позволяющие определять прогноз развития заболевания у больных ОКС. Так, появилась шкала CADILLAC (the Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications), включающая наряду с клиническими лабораторные и ангиографические предикторы [7]. Технологии и методики интервенционного лечения ОКС непрерывно совершенствуются,
однако существуют осложнения, ограничивающие клиническую эффективность ЧКВ. К наиболее значимым из них относятся тромбоз и рестеноз стента, приводящие к клинической дестабилизации ИБС. В настоящее время нет единого понимания причин и механизмов возникновения коронарных осложнений при ЧКВ. Помимо использования традиционных факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений в качестве маркеров неблагоприятного прогноза у больных ОКС
после интервенционных вмешательств, изучается прогностическая роль факторов тромбоцитарного и плазменного гемостаза, дисфункции эндотелия, неспецифического воспаления [8—10], а также особенностей морфологии сосудистого русла [11]. Однако единство мнений по этому вопросу отсутствует.
Таким образом, в настоящее время актуален вопрос о механизмах развития и предикторах как ранних, так и поздних коронарных осложнений при ЧКВ.
Целью настоящего исследования явилось выявление предикторов развития коронарных событий у больных ОКС с подъемом сегмента ST, подвергшихся ЧКВ.
Таблица 1. Клиническая характеристика исследуемых групп пациентов.
Таблица 2. Динамика лабораторных показателей в исследуемых группах пациентов с 1-е по 10-е сутки от развития ОКС.
В исследование были включены 154 больных ОКС с подъемом сегмента ST, поступивших в клинику учреждения в 2007—2008 гг. Критерием деления на группы послужило наличие коронарных осложнений в течение 12±4 мес наблюдения, таких как смерть, развитие фатального и нефатального инфаркта миокарда (ИМ) вследствие тромбоза или рестеноза стента. В 1-ю группу вошли 52 пациента, у которых наблюдалось развитие указанных неблагоприятных событий, во 2-ю группу — 102 пациента с ОКС без развития осложнений.
Пациенты исследуемых групп были сопоставимы по коронароактивной терапии. Дезагрегантная терапия ацетилсалициловой кислотой проводилась всем пациентам. Нагрузочная доза клопидогрела была получена всеми пациентами на догоспитальном этапе (в среднем за 2 ч до ЧКВ). Не получали поддерживающую дозу клопидогрела 22 (14,3%) пациента. Статины на госпитальном этапе получали только 7,8% пациентов.
Сравнительная характеристика групп по основным клиническим критериям представлена в табл. 1.
Степень исходного риска развития коронарных осложнений оценивали по шкале TIMI и CADILLAC.
Эхокардиографию осуществляли на ультразвуковом сканере Acuson 128 XP/10 (США). В 1-е сутки от момента поступления проводили коронарографию (КГ) на аппарате Innova 3100 (США). Все пациенты, включенные в исследование, подверглись чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластике с имплантацией металлического сетчатого эндопротеза в симптомсвязанную артерию.
Кроме того, у всех больных в 1-е сутки до проведения ЧКВ и на 10-е сутки после госпитализации определяли уровни интерлейкинов (ИЛ) 6, 8, фактора некроза опухоли (ФНО-α), sP-селектина с помощью количественного метода твердофазного иммуноферментного анализа, набора ELISA (США). Содержание исследуемых показателей измеряли на иммуноферментном планшетном ридере «Униплан» ...
