Предикторы периоперационных осложнений у детей с обструктивными уропатиями

Цель исследования: выявить предикторы периоперационных осложнений у детей с обструктивными уропатиями на основе сравнительного анализа содержания молекулярных маркеров воспаления в моче и биоптатах, результатов морфологического исследования и клинических данных. Материалы и методы. Проанализированы результаты обследования 178 пациентов с обструктивными уропатиями, разделенных на 3 группы. В 1-ю группу вошли 108 детей с гидронефрозом, во 2-ю – 47 с уретерогидронефрозом, в 3-ю – 23 ребенка с инфравезикальной обструкцией. Все пациенты прошли комплекс клинико-лабораторных, микробиологических, рентгеноурологических, морфологических методов обследования. Содержание провоспалительного (IL-8) и противовоспалительного (IL-10) цитокинов в моче оценивали до начала лечения (точка I) и на 3–5-й день после операции (точка II) с помощью тест-систем на иммуноферментном анализаторе. Результаты. На основании признаков системного воспаления и мочевого синдрома активная фаза хронического пиелонефрита была установлена в 1-й, 2, 3-й группах в 38, 36 и 100% случаев соответственно. Микробиологическое исследование мочи позволило идентифицировать возбудителя в 85%, в биоптатах пиелоуретерального и уретеровезикального сегментов – в 89% случаев. Доминирующим патогеном во всех группах была Esherichia coli (40%). У 25% пациентов 1-й и 2-й групп микрофлора биоптатов и мочи различалась. Исследование цитокинов в моче показало повышение уровня IL-8 (p<0,0001) в точках I и II у всех пациентов в активную фазу хронического пиелонефрита. В латентную фазу воспаления только в точке II отмечено повышение концентрации IL-8 (р<0,04) и IL-10 (p<0,002) в 1-й и 2-й группах. Был предложен индекс активности воспаления (ИАВ) как соотношение уровней IL-8 и -10, значения которого были повышены во всех группах в точках I и II. На основании регрессионного анализа изменений ИАВ предложены модель прогнозирования периоперационных осложнений и алгоритм персонализированного ведения пациентов. Заключение. Цитокины являются индикатором латентного воспаления у детей с ОУ и могут быть предиктором периоперационных осложнений.

Введение. Обструктивные уропатии (ОУ) – гетерогенная группа врожденных структурных дефектов мочевыводящих путей (МВП), сопровождающихся нарушением уродинамики. Они занимают более половины всех пренатально выявленных аномалий развития [1]. Показатель встречаемости в детской популяции достигает 5,4% и имеет тенденцию к неуклонному ежегодному росту [2].

Внедрение высокотехнологичных методов диагностики и лечения на пре- и постнатальном этапах позволило проводить хирургическую коррекцию анатомического дефекта в раннем возрасте [3]. Однако реконструктивно-пластические операции и разработанные малоинвазивные технологии по восстановлению уродинамики в большинстве случаев проводятся без объективной оценки активности воспалительного процесса в МВП [4]. Отсутствие клинических эквивалентов латентной формы пиелонефрита и трудности ее диагностики создают условия мнимого благополучного течения ОУ. Существующие инструментальные методы визуализации и стандартные лабораторные параметры не позволяют достоверно выявлять латентную фазу воспаления, мониторировать течение и прогнозировать исход заболевания [5]. Операции, выполненные на исходно патологически сформированных структурах в условиях воспаления, неизбежно приводят к выраженной травматизации, последующему активному процессу рубцевания с высоким риском рецидива и необходимостью повторных вмешательств [6]. По данным ряда авторов, ранний послеоперационный период осложняется обострением хронического пиелонефрита в 25–40% случаев с последующим развитием нефросклероза, сводя на нет результаты успешной, своевременно выполненной реконструктивной операции [7]. Именно ОУ в 40–50% случаев являются причиной формирования, прогрессирования хронической болезни почек (ХБП) и основным показанием к трансплантации в детском возрасте [8].

Увеличение количества пациентов с обструктивными уропатиями в периоде новорожденности и первого года жизни, тяжесть патологии, сочетание с другими аномалиями развития, высокий риск развития ХБП и инвалидизации в раннем возрасте указывают на необходимость комплексной оценки состояния МВП на протяжении всего периоперационного периода.

Цель исследования: выявить предикторы периоперационных осложнений у детей с ОУ на основе сравнительного анализа содержания молекулярных маркеров воспаления в моче и биоптатах, результатов морфологического исследования и клинических данных.

Материалы и методы. Проведенное клиническое исследование являлось когортным продольным проспективным контролируемым и было одобрено локальным этическим комитетом и выполнено в соответствии с ст. 20 Федерального закона РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323 от 21.11.2011. Обследованы 178 пациентов, которые в зависимости от уровня обструкции были разделены на 3 группы. Первую группу составили 108 детей с гидронефрозом (ГН); 2-ю – 47 с уретерогидронефрозом (УГН); 3-ю группу – 23 ребенка с инфравезикальной обструкцией (ИВО) в виде клапанов задней уретры. В 1-й и 2-й группах соотношение мальчиков и девочек было 2:1, в 3-ю группу вошли только мальчики. Средний возраст обследованных составил 5,1±4,6 года.

Критерии исключения: возраст до 3 мес., приобретенные формы обструкции МВП (посттравматические, мочекаменная болезнь), тяжелая сопутствующая патология (сахарный диабет, некомпенсированные формы патологии щитовидной железы и надпочечников), интеркуррентные формы воспалительного процесса (пневмония, миокардит), а также отказ родителей от участия в обследовании. Группу контроля составили 20 детей с пупочной или паховой грыжей, в предоперационном периоде стратифицированных по возрасту и полу.

План обследования включал клинические, лабораторные, микробиологические, рентгеноурологические (экскреторную урографию и микционную цистоуретерографию), ультразвуковые (с допплерографией), радиологические (динамическую нефросцинтиграфию) методы исследования. Цистоскопию выполняли по показаниям. Постановку диагноза ОУ и определение уровня конфликта осуществляли при помощи ультрасонографии (контуры почки, размеры, толщина и структура паренхимы, размеры чашечно-лоханочной системы, диаметр мочеточников) и экскреторной урографии (секреторно-эвакуаторная функция). Для исключения функциональных нарушений в области пиелоуретерального сегмента проводили УЗИ с диуретической нагрузкой (лазикс внутримышечно в возрастной дозировке однократно). При необходимости для раздельной оценки функции каждой из почек выполняли динамическую нефросцинтиграфию (ДНСГ). Наличие ИВО диагностировали с помощью микционной цистоуретрографии (выведение уретры при трехчетвертном положении). Тип клапанов устанавливали при цистоскопии.

Активность хронического обструктивного пиелонефрита (ХОП) во всех группах определяли по клиническим и лабораторным данным (общему анали...

О.Л. Морозова, Д.А. Морозов, Д.Ю. Лакомова, Л.О. Севергина, Л.Д. Мальцева, К.Д. Морозов