Предикторы развития кардиореспираторных осложнений у больных ишемической болезнью сердца при аортокоронарном шунтировании

Цель исследования. Выявление предикторов кардиореспираторных осложнений (КРО) в ранний послеоперационный период у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) после аортокоронарного шунтирования. Материал и методы. Обследованы 180 пациентов, средний возраст 59,3±1,2 года. Исходно проводили исследование функции внешнего дыхания (ФВД) и клинико-функционального статуса больных ИБС. Методом однофакторного регрессионного анализа определяли предикторы развития послеоперационных осложнений. Результаты. В 1-ю группу вошли пациенты без развития КРО в послеоперационный период (n=122), во 2-ю (n=58) — с развитием КРО. В сравнении с 1-й группой во 2-й изначально выявлено: 1) больший процент больных с сопутствующим сахарным диабетом (СД) 2-го типа, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), мультифокальным атеросклерозом (МФА); 2) больший размер правого желудочка и левого предсердия. При исследовании ФВД у больных 2-й группы выявлены более низкие значения бронхиальной проводимости и более высокие показатели остаточного объема легких (p<0,05). По данным однофакторного регрессионного анализа, предикторами развития фибрилляции предсердий у больных ИБС в послеоперационный период явились наличие ХОБЛ (отношение шансов — ОШ 2,9 при 95% доверительном интервале — ДИ от 2,1 до 4,4; p=0,003), увеличение продольного размера левого предсердия более 5 см (ОШ 1,8 при 95% ДИ 1,5 до 2,4; p=0,01). Предикторами продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) явились наличие ХОБЛ в сочетании с низким объемом форсированного выдоха за 1 сек — менее 60% от нормы (ОШ 2,4 при 95% ДИ от 2,1 до 3,1; p=0,02) и значения коэффициента использования кислорода менее 21 мл/л (ОШ 1,9 при 95% ДИ от 1,3 до 2,6; p=0,004). Наличие СД 2-го типа в сочетании с МФА явилось предиктором развития когнитивных расстройств после операции (ОШ 3,2 при 95% ДИ от 2,5 до 4,3; p=0,03). Заключение. Основными предикторами ранних послеоперационных осложнений у больных ИБС (фибрилляция предсердий, продленная ИВЛ, когнитивные расстройства) являются факторы, связанные с исходным нарушением ФВД (наличие ХОБЛ), снижением эффективности легочной вентиляции и тяжестью клинической картины, включающей сопутствующие СД 2-го типа и МФА.

Несмотря на значительные успехи современной медицины в лечении ишемической болезни сердца (ИБС), эта патология по-прежнему занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости, инвалидности и смертности взрослого населения развитых стран мира [1, 2]. Клиническая эффективность аортокоронарного шунтирования (АКШ) не вызывает сомнений, однако определение прогноза послеоперационного периода по-прежнему остается одной из наиболее актуальных проблем кардиологии и кардиохирургии [3, 4]. Основу предупреждения осложнений при АКШ составляет выявление факторов риска развития неблагоприятного исхода при планировании хирургического вмешательства.

Результаты работ, оценивающие предикторы различных осложнений, в настоящее время противоречивы, что обусловливает необходимость проведения дальнейших исследований [5, 6].

Цель нашего исследования — выявление предикторов кардиореспираторных осложнений (КРО) в ранний послеоперационный период у больных ИБС после АКШ.

Материал и методы

В исследование были включены 180 пациентов (85% мужчин и 15% женщин) с ИБС, стенокардией напряжения (СН) II—III функционального класса (ФК) по Канадской классификации, хронической сердечной недостаточностью (ХСН) I—IV ФК по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца, у которых по данным коронарографии регистрировались хирургически значимые стенозы двух и более магистральных ветвей коронарной артерии. Средний возраст больных составил 59,3±1,23 года.

Всем пациентам выполнено АКШ в условиях непульсирующего режима искусственного кровообращения (ИК). Условия проведения ИК были стандартными: нормотермия, объемная скорость перфузии 2,5 л/мин/м2 площади поверхности тела.

Критерии исключения: врожденные и приобретенные пороки сердца, злокачественные новообразования.

До хирургического лечения всем пациентам проводили исследование функции внешнего дыхания (ФВД) на компьютерном бодиплетизмографе. Метод бодиплетизмографии позволяет провести более точную дифференциальную диагностику обструктивных и рестриктивных изменений в бронхолегочной системе посредством анализа структуры статических объемов и эластических свойств легких. Исследование проводили в соответствии с критериями Американского торакального общества [7].

Анализировали следующие показатели: бронхиальное сопротивление (БС) в покое; остаточный объем легких (ООЛ); общая емкость легких (ОЕЛ); жизненная емкость легких (ЖЕЛ) на вдохе — максимальное количество воздуха, которое можно вдохнуть после полного глубокого выдоха; форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) — изменение объема легких в результате максимально интенсивного, быстрого форсированного выдоха, выполняемого после полного глубокого вдоха; объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) — часть ЖЕЛ, которая выдыхается за 1-ю секунду после начала форсированного выдоха; максимальная объемная скорость в момент выдоха 25% ФЖЕЛ (МОС25); максимальная объемная скорость в момент выдоха 50% ФЖЕЛ (МОС50); максимальная объемная скорость в момент выдоха 75% ФЖЕЛ (МОС75). Анализировали минутный объем дыхания (МОД, л/мин), характеризующий легочную вентиляцию, — количество воздуха, вентилируемого в легких за 1 мин (произведение частоты дыхания на дыхательный объем). С помощью газоанализатора на приборе регистрировали потребление кислорода в покое и оценивали эффективность легочной вентиляции — коэффициент использования

Каменская О.В., Клинкова А.С., Мешков И.О., Ломиворотов В.В., Чернявский А.М.