Предикторы развития рубцов постакне, методы профилактики и лечения

Рубцы постакне формируются у 30–40% пациентов и требуют активной терапии, т.к. в значительной степени снижают качество жизни пациентов, влияют на самооценку и социальную адаптацию. Механизм возникновения рубцов постакне обусловлен глубоким воспалительным процессом (или механическим повреждением, как, например, при экскориированном акне), когда в ответ на воспаление происходят деструктивные, а затем репаративные изменения в дермальных слоях, исходом которых могут быть как атрофические, так и гипертрофические (реже келоидные) рубцы, что определяется реактивностью дермального матрикса. Несмотря на наличие эффективных препаратов для лечения акне, до конца недостаточно изучена их эффективность в отношении профилактики образования рубцовых деформаций постакне. При выборе метода терапии пациентов с сформировавшимися рубцами и продолжающимся воспалительным процессом следует отдавать предпочтение тем методикам, которые способствуют купированию воспаления и одновременно позволяют воздействовать на рубцовые деформации. В коррекции рубцов используются фракционная игольчатая RF-терапия, лазерные фракционно-аблационные технологии (горячие режимы ER:YAG, CO2-лазеры 2940,10 600), лазерные фракционно-неаблационные технологии (1540 нм, 1470, 1440, 1330, 2940 нм), Nd:YAG 1064 нм, ILP.

Введение

Сипмтомокомплекс постакне клинически проявляется развитием стойкой поствоспалительной эритемы, нарушением пигментации и образованием рубцовых деформаций. Поствоспалительная эритема и гиперпигментация, как правило, носят проходящий характер, однако могут иметь место упорные случаи, требующие коррекции. Рубцы постакне формируются у 30–40% пациентов и требуют активной терапии, т.к. в значительной степени снижают качество жизни пациентов, влияют на самооценку и социальную адаптацию [1]. У пациентов с тяжелыми и очень тяжелыми формами акне риск формирования рубцов составляет 95%, при этом распределение в зависимости от локализации, по данным J.K. Tan et al., – 55%, 24 и 14% на лице, спине и на груди соответственно [2]. При тяжелых формах акне рубцевание как исход воспаления отмечается в 3,4–6,8 раза чаще, чем у пациентов с более легкой формой акне, у пациентов, не проходивших эффективного лечения в первые 3 года после начала заболевания, рубцы образуются в 1,6–2,8 раза чаще [2].

В то же время до сих пор неясно, почему у одних пациентов с акне происходит образование рубцов, у других – нет, поскольку степень тяжести акне не всегда коррелирует с частотой или степенью тяжести рубцов. Механизм возникновения рубцов постакне обусловлен глубоким воспалительным процессом (или механическим повреждением, как, например, при экскориированном акне), когда в ответ на воспаление происходят деструктивные, а затем репаративные изменения в дермальных слоях, исходом которых могут быть как атрофические, так и гипертрофические (реже келоидные) рубцы, что определяется реактивностью дермального матрикса [3].

Наиболее часто в клинической практике встречаются атрофические рубцы, обусловленные потерей дермального матрикса в результате разрушения коллагена, индуцируемого воспалением, в т.ч. в силу повышения экспрессии матриксных металлопротеиназ (ММР) [4]. Те же ферменты участвуют в ремоделировании дермального матрикса.

В качестве одного из механизмов развития рубцов постакне рассматривается роль Propionibacterium аcnes, которые синтезируют фермент коллагеназу, что в ряде случаев приводит к разрушению коллагеновой ткани. В процессе образования рубцов постакне также большую роль играет пептидогликан клеточной стенки P. acnes, усиливающий деградацию экстрацеллюлярного матрикса посредством генной экспрессии синтеза proMMP-2. Вследствие дефекта коллагеновых волокон кожа «провисает» и образуется атрофический рубец [5].

Факторы риска

Имеющиеся на сегодняшний день данные позволяют выделять следующие факторы риска формирования рубцов постакне (табл. 1):

Наиболее часто (около 60–70%) в клинической практике встречаются атрофические рубцы, которые соответственно их форме подразделяются на три типа: V-образные (Icepick), М-образные (Rolling), U-образные (Boxcar) [6]. Однако, в связи с тем что в клинической практике часто встречаются комбинации предложенных форм, дифференциальная диагностика между ними затруднена. Помимо этого встречаются гипертрофические рубцы в 30–40% случаев и келоиды – в 5–10%, которые локализуются преимущественно на коже спины и груди, редко – на лице [7]. Возможна комбинация атрофических и гипертрофичесих рубцов постакне у одного пациента.

Несмотря на высокий риск развития рубцов вследствие акне, на данный момент в современных стандартах терапии не указано на необходимость проведения мероприятий по профилактике развития рубцов, т.к. в отношении симптомокомплекса постакне практически отсутствуют исследования с высокой доказательной базой. Хотя необходимость раннего начала лечения одновременно с основным или в кратчайшие сроки после его окончания, не вызывает сомнений.

Для выбора наиболее подходящего метода терапии рубцов необходимо проводить точную дифференциальную диагностику с учетом формы и глубины патологического процесса.

Лечение

Коррекция рубцов постакне включает два направления: раннее начало лечения на фоне проводимой медикаментозной терапии и терапия после окончания основного курса лечения (после купирования воспаления).

В первом случае важен вопрос совместимости лекарственных препаратов и методов эстетической коррекции в отношении как эффективности, так и безопасности. Во втором случае это начало терапии в возможно ранние сроки: длительность существования рубцов, как правило, – плохой прогностический признак в отношении эффективности (как минимум речь идет о ...

А.М. Талыбова, А.Г. Стенько, Л.С. Круглова