Предикторы синдрома гиперстимуляции яичников в программе ЭКО

Цель исследования. Изучить прогностическую ценность клинических лабораторных маркеров развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), используемых на различных этапах проведения программы ЭКО.
Материал и методы. Проанализированы 50 современных научных российских и иностранных источников, посвященных проблеме СГЯ в программах ВРТ.
Результаты. В статье выделены наиболее значимые и достоверные результаты этих исследований. Особое место уделено оценке роли молекулярно-генетических маркеров как предикторов СГЯ и возможности их использования в практике ВРТ.
Заключение. Проблема СГЯ является актуальной и интересной как с научной, так и с практической точки зрения, и требует дальнейшего изучения.

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) – ятрогенное осложнение овариальной стимуляции, в основе которого лежит гиперэргический неконтролируемый ответ яичников на введение гонадотропинов в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). СГЯ характеризуется широким спектром клинических и лабораторных проявлений: от легких биохимических изменений до выраженного увеличения размеров яичников с формированием в них фолликулярных и лютеиновых кист на фоне выраженного отека стромы; увеличением сосудистой проницаемости, массивным переходом жидкой части крови из внутрисосудистого в «третье пространство», ведущим к гиповолемии, гемоконцентрации, гипопротеинемии, электролитному дисбалансу, развитию асцита, гидроторакса, гидроперикарда, олигурии, острой почечной недостаточности, тромбоэмболическим осложнениям, респираторному дистресс-синдрому взрослых [1, 2]. Впервые синдром был описан в 1943 г. как «syndrome d’hyperluteinisation massive des ovaries», и первый летальный исход при СГЯ зафиксирован в 1951 г. от почечной недостаточности [3]. Выделяют раннюю и позднюю формы СГЯ. Эти две формы разграничены не только по временным параметрам, но и по механизму развития. Ранняя форма СГЯ обычно проявляется на 3–7-е сутки после введения овуляторной дозы хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) и связана с чрезмерным ответом яичников на экзогенную гонадотропную стимуляцию. При поздней форме клиническая симптоматика манифестирует на 12–17-е сутки после введения овуляторной дозы ХГЧ и, как правило, связана с наступлением беременности в ответ на эндогенную секрецию ХГЧ, обычно протекает в более тяжелой форме и разрешается медленнее. Частота СГЯ различной степени тяжести варьирует от 0,5 до 33% при различных схемах стимуляции овуляции [2, 4]. Частота средних и тяжелых форм СГЯ составляет от 3 до 10%, возрастая до 20% среди пациенток группы риска [5, 6].

Патофизиологические изменения, возникающие в яичниках при СГЯ, расценивают как синдром системного воспалительного ответа [7].

A. Enskog и соавт. (1999) выдвинули гипотезу о том, что различия в иммунологической реактивности пациенток могут иметь значение в развитии синдрома [8]. Другие авторы считают, что повышенный уровень эстрадиола, хотя и не является ключевым для развития СГЯ, совместно с ХГЧ повышает экспрессию трансмембранного регулятора ионной проводимости (CFTR), ведущую к массивному перемещению физиологических жидкостей с помощью цАМФ-зависимого хлорного канала в мембране эпителиальных клеток [9].

Пусковым механизмом развития СГЯ является экзогенное введение ХГЧ или эндогенная секреция этого гормона имплантировавшимся эмбрионом. Несмотря на то что СГЯ возникает, как правило, при гонадотропной стимуляции, описаны случаи спонтанных форм СГЯ. Спонтанный СГЯ обычно развивается между 8-й и 14-й неделями беременности. Ранее его развитие объясняли чрезмерной секрецией ХГЧ при многоплодной беременности, пузырном заносе, СПКЯ. Позже, когда появилась генетическая теория развития спонтанных форм СГЯ, стали углубленно изучать полиморфизмы генов гормонов и их рецепторов, которые могут иметь значение для развития СГЯ.

Как известно, наиболее тяжелое развитие имеют «поздние» формы СГЯ, отмечаемые при наличии подтвержденной беременности. Исходя из этого, были выявлены некоторые предикторы и разработаны стратегии предотвращения данного синдрома. Различные маркеры, используемые в клинической практике, целесообразно рассматривать на различных этапах проведения программы ЭКО.

Ключевым фактором в предотвращении СГЯ является своевременное выявление пациентов группы риска. Для этой цели разработан ряд клинико-лабораторных параметров, служащих предикторами развития СГЯ. Эти параметры можно распределить на три группы, в соответствии с этапами программы ЭКО: перед началом стимуляции, на этапе введения триггера овуляции и перед переносом эмбриона. Именно на этих трех этапах решение врача может иметь принципиальное значение для развития СГЯ или его предотвращения путем внесения коррективов в протокол стимуляции.

Выявление пациентов группы риска до начала стимуляции

До начала стимуляции яичников принято оценивать ряд параметров, которые помогут избежать развития СГЯ. В число таких параметров входят: возраст, индекс массы тела, объем яичников, базальный уровень ФСГ, ингибина В, число антральных фолликулов, СПКЯ, уровень антимюллерового гормона (АМГ).

Число антральных фолликулов

В раннюю фолликулярную фазу в яичниках заложена когорта фолликулов от 2 до 10 мм, которые легко определяются при помощи трансвагинального ультразвукового исследования на 2–4-й день цикла. Число антральных фолликулов зависит от возраста и отражает количество оставшегося пула примордиальных фолликулов. Было показано, что потенциальный гиперответ яичников развивается при наличии 14 антральных фолликулов с высокой чувствительностью (82%) и специфичностью (89%) [10]. Дискутабельным остается вопрос клинического определения и точного подсчета количества антральных фолликулов. Многи...

Стрельченко Д.А., Перминова С.Г., Донников А.Е.