Кардиология №4 / 2011
Предикторы тромбоза стента у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, подвергшихся первичной процедуре на коронарной артерии
УРАМН Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН; ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства здравоохранения и социального развития
На основании комплексной оценки клинических, ангиографических и лабораторных данных выявлены предикторы тромбоза стента у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) с подъемом сегмента ST, подвергшихся чрескожным коронарным вмешательствам. Среди изучаемой выборки пациентов (n=124) выделили группу с доказанным тромбозом стента на разных этапах наблюдения — 1 (n=22) и группу пациентов с благоприятным исходом —2 (n=102). При однофакторном анализе определено неблагоприятное прогностическое влияние (р=0,025) гемодинамически значимого стеноза проксимального сегмента передней нисходящей артерии, нарушений ритма и проводимости (р=0,0002), а также степени острой сердечной недостаточности (СН) по Killip в 1-е сутки развития симптомов ОКС, а также высокого уровня sР-селектина на 10-е сутки (p=0,031). С целью оценки степени прогностической значимости выявленных факторов выполнен пошаговый дискриминантный анализ, по результатам которого наиболее значимым признаком, влияющим на развитие тромбоза стента у больных с ОКС с подъемом ST явился высокий класс СН по Killip (p=0,0001), в меньшей степени — повышенный уровень sP-селектина на 10-е сутки наблюдения (p=0,005). Признаком, для которого не выявлена прогностическая значимость в результате многофакторного анализа, явилось поражение передней нисходящей артерии в проксимальном сегменте (р=0,496). Вероятность правильной классификации модели составила 88,7% при p<0,0001.
В настоящее время большое значение уделяется проблеме тромбоза обычных металлических стентов без лекарственного покрытия, которые зачастую используются для экстренной реваскуляризации миокарда у больных с острым коронарным синдромом (ОКС). В клинической практике используется классификация тромбозов стента, принятая Academic Research Consortium, согласно которой выделяют острый тромбоз, возникший до 24 ч, подострый тромбоз — от 24 ч до 30 дней, поздний — от 30 дней до 12 мес и очень поздний тромбоз, наблюдающийся через 1 год после имплантации стента [1]. Данное осложнение возникает наиболее часто в течение первого месяца после стентирования и, как правило, заканчивается развитием инфаркта миокарда (ИМ) с зубцом Q или смертью пациента [2]. По данным зарубежной литературы, в связи с обязательным приемом двухкомпонентной антиагрегантной терапии и больших доз статинов частота развития тромбоза стента снизилась до 1% в течение 1 года [3—5], однако в России ситуация с развитием данного осложнения остается неутешительной, так как рецидив ОКС вследствие тромбоза стента развивается в среднем у 8% пациентов [6, 7]. Кроме того, в регистрационных исследованиях с участием пациентов с ОКС, подвергшихся стентированию, G.J. Karillon и соавт. [8] и I. Moussa и соавт. [9] определили, что в случаях тромбозов летальность в течение 30 дней наблюдения составила 26 и 24% соответственно.
Поэтому в настоящее время ведется активный поиск факторов, способных влиять на развитие тромбоза стента в течение 1-го года наблюдения у пациентов данной категории с целью разработки лечебно-профилактических мероприятий. Наиболее изучен спектр клинических факторов риска развития тромбоза стента у больных с ОКС. По результатам наблюдения А.П. Савченко и соавт. (2006), фактором, достоверно повышающим риск тромбоза стента в течение 1-го года после имплантации, является самостоятельное прекращение больным приема антиагрегантных препаратов [10]. По данным зарубежной литературы, также неоспоримое влияние на снижение частоты тромбоза стента у больных с ОКС оказывает двухкомпонентная дезагрегантная терапия [4, 5, 11]. Кроме того, ряд авторов расценивают как предикторы развития тромбоза стента у больных с ОКС такие факторы, как низкая сократимость миокарда при поступлении, т.е. снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 40%, высокий класс острой сердечной недостаточности (СН) по Killip (III—IV), снижение скорости клубочковой фильтрации, сахарный диабет (СД) 2-го типа и активное курение [6].
Существуют также данные относительно неблагоприятной прогностической роли морфологических особенностей симптомсвязанной артерии, подвергающейся чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике (ЧТКА). Доказано, что протяженное поражение симптомсвязанной артерии (более 30%), бифуркационные стенозы, малый диаметр коронарной артерии и предпроцедурная окклюзия сосуда (TIMI 0—I) достоверно увеличивают риск позднего тромбоза стента [12].
Кроме того, в последнее время обращают большое внимание на участие факторов неспецифического воспаления не только в процессе атеротромбоза, но и в развитии острого тромбоза стента [13]. Так, показано, что в связи с постимплантационным повреждением эндотелия активируется экспрессия коллагена, аденозина, тромбина и тромбоксана А2, запускающая агрегацию тромбоцитов и образование тромба в просвете стента. В то же время существуют данные, согласно которым дисфункция эндотелия и повышение продукции факторов тромбообразования не играют большой роли в развитии тромбоза стента [14].
В целом следует признать, что отсутствует единое понимание причин и механизмов возникновения коронарных осложнений чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), в частности, тромбозов стента, поэтому большой интерес представляет изучение факторов, способных влиять на развитие тромбоза у больных с ОКС, перенесших ЧКВ в остром периоде заболевания.
Цель исследования: выявить комплекс факторов, способных оказать влияние на развитие тромбоза стента у больных с ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСПST) в течение 1 года после проведения коронарного стентирования.
Материал и методы
Решение о включении больного в исследование принимали после подписания им информированного согласия. Протокол исследования одобрен локальным Этическим комитетом МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер». Для выявления факторов, способных влиять на развитие тромбоза стента у больных с ОКСПST, подвергшихся первичному коронарному стентированию (n=124), выделили группу с доказанным тромбозом стента на разных этапах наблюдения — 1-я группа (n=22). В нее включали случаи как раннего, так и позднего тромбоза стента по классификации, принятой Academic Res...
