Предикторы внезапной сердечной смерти у пациентов с ревматоидным артритом

Аннотация. Цель – изучить распространенность факторов риска внезапной сердечной смерти (ВСС) среди больных ревматоидным артритом (РА).
Материал и методы. Обследовано 282 пациента с верифицированным РА. Проводились стандартные лабораторные и инструментальные диагностические исследования, ЭКГ с вычислением дисперсии интервала QT и определением альтернации зубца Т, двухмерная трансторакальная эхокардиография с тканевой допплерографией миокарда, определение уровня ST2 в сыворотке крови.
Результаты. У 146 пациентов (51,8%) выявлено структурно-геометрическое ремоделирование сердца, чаще всего в виде эксцентрической гипертрофии (n=82). Средний возраст в группе с ремоделированием сердца был выше, чем в группе с нормальной геометрией сердца: 57,9±8,55 против 47,2±11,92 лет. Вне зависимости от типа гипертрофии миокарда эти пациенты достоверно чаще страдали от системных проявлений РА, чем лица с нормальной геометрией и концентрическим ремоделированием: 67,5 против 53,9%. В подгруппе с диастолической дисфункцией (ДД) при нормальной геометрии сердца средний возраст и уровень маркера ST2 был выше, чем в подгруппе без ДД. У лиц с ДД на фоне измененной структурной геометрии достоверно чаще обнаруживалась высокая дисперсия интервала QT, чем среди лиц без дисфункции миокарда. При высокой дисперсии интервала QT, независимо от структурной геометрии и дисфункции миокарда, достоверно чаще регистрируется альтернация зубца Т, чем у пациентов с нормальной дисперсией интервала QT: 55,6 против 29,3%.
Заключение. Учитывая, что гипертрофия миокарда, наряду с увеличением дисперсии интервала QT и появлением альтернации зубца Т, служит важным предиктором развития ВСС, необходимо особое внимание уделять пациентам с внесуставными проявлениями РА и ДД сердца, особенно при имеющемся нарушении структурной геометрии.

Ревматоидный артрит (РА) – системное аутоиммунное заболевание, наиболее заметными клиническими проявлениями которого являются хронический воспалительный полиартрит и рецидивирующий синовит, способные привести к необратимому повреждению суставов и инвалидности. Патологические эффекты РА опосредуются воспалительными цитокинами, включая фактор некроза опухоли-α (ФНО-α) и интерлейкин-1 (ИЛ-1), и усугубляются аутоантителами, что приводит к постоянному аутоиммунно-воспалительному процессу. В последние годы хронические воспалительные заболевания, и в их числе РА, все чаще становятся факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), включая ишемическую болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда, желудочковые аритмии и внезапную сердечную смерть (ВСС). Проблема заключается в выявлении пациентов, которые подвержены значительному риску ВСС.

ВСС характеризуется резким снижением сердечного выброса и часто вызывается желудочковой аритмией – желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков. Ежегодная частота ВСС среди населения в целом составляет ≈0,2%, а у пациентов с РА вероятность ее развития вдвое выше, чем у здоровых людей. Эта вероятность сопоставима с таковой у пациентов, страдающих сахарным диабетом [1].

Несмотря на доказательства, связывающие воспаление с ранним атеросклерозом и ИБС, было продемонстрировано, что двукратный риск ВСС, наблюдаемый в популяции РА, сохраняется после внесения поправок на историю госпитализированных или нераспознанных инфарктов миокарда, процедур реваскуляризации и факторы риска ССЗ. Это говорит о том, что повышенный риск ВСС при РА не может быть объяснен только повышением частоты ИБС [2, 3].

Действительно, при РА обычно наблюдаются нарушения реполяризации желудочков (удлинение корригированного интервала QTc, дисперсия интервала QT) и вегетативная дисфункция сердечно-сосудистой системы [4]. Дисперсия интервала QT (QTd) является мерой дисперсии реполяризации желудочков (максимальный интервал QT – минимальный интервал QT). В общей популяции как удлинение QTc, так и увеличение QTd выступают известными факторами риска ВСС [5].

К аномалиям реполяризации, влияющим на риск возникновения ВСС, относят также альтернацию зубца Т, особенно ее микроволновую форму. Альтернация Т-зубцов – это изменчивость морфологии (полярности и амплитуды) зубцов Т электрокардиограммы (ЭКГ) от цикла к циклу (от QRS к QRS) на ЭКГ или при холтеровском мониторировании. Микроальтернация зубцов Т – минимальная периодическая изменчивость зубцов Т, которую практически невозможно уловить глазом. Наличие микроальтернации Т указывает на электрическую нестабильность миокарда [6].

Помимо вышеуказанных нарушений реполяризации, свой вклад в повышение риска ВСС вносит гипертрофия миокарда [5]. Имеющиеся исследования указывают на выраженные аномалии реполяризации при гипертрофии левого желудочка и на дисперсию интервала QT как ценный показатель неоднородности реполяризации и последующей вариабельности сердечного ритма [7].

Имеются отдельные публикации, свидетельствующие о связи между дисперсией QT и различными видами структурной геометрии левого желудочка. В частности, было показано, что по сравнению со здоровыми людьми она повышена у гипертоников с концентрической и эксцентрической гипертрофией [8].

Гипертрофия миокарда нередко сопровождается развитием диастолической сердечной недостаточности, которая, в свою очередь, также влияет на прогноз. Это актуально и для РА, так как при нем возможно развитие диастолической дисфункции с дальнейшим исходом в сердечную недостаточность [9].

Не только ВСС, но сердечная недостаточность у пациентов с РА отличается по своему генезу от таковой в целом по популяции. Установлено, что повышенный ...

Л.И. Фейсханова, Д.И. Абдулганиева