Предикторы выживаемости после трансплантации сердца: роль пред- и посттрансплантационных факторов

Целью исследования явилось изучение влияния пред- и посттрансплантационных факторов на выживаемость в течение 12 мес после ортотопической трансплантации сердца (ОТС). Годичная выживаемость после ОТС составила 79,2%. Значимое негативное влияние на годичную выживаемость после ОТС оказывают концентрация С-реактивного белка в сыворотке крови реципиента ≥11,5 мг/мл до пересадки донорского сердца (отношение шансов — ОШ 5,74; р=0,011) и развитие инфекционных осложнений после ОТС (ОШ 4,80; р=0,009). Высокий уровень С-реактивного белка у реципиента ассоциировался с летальностью от инфекционных осложнений (rpb=0,47; р=0,006), повышением концентрации тропонина I (rs=0,44; р=0,012) и нарушениями гемодинамики сердца реципиента и трансплантата: с увеличением конечной диастолической площади правого желудочка (КДП ПЖ) до ОТС (rs=0,41; р=0,015); с увеличением давления в легочной артерии — ДЛА (rs=0,36; р<0,001) и снижением фракции выброса левого желудочка — ФВ ЛЖ (rs=–0,45; р<0,001) трансплантированного сердца. Сердца умерших после ОТС независимо от причины смерти характеризовались более выраженной дилатацией правых отделов, о чем свидетельствовало статистически значимое увеличение медианы КДП ПЖ еще до выполнения ОТС. После трансплантации донорского сердца у умерших пациентов на фоне снижения сократительной способности правого желудочка наблюдалось увеличение ДЛА и снижение ФВ ЛЖ. Эпизоды острого отторжения трансплантата не ухудшали выживаемость в течение 12 мес после ОТС и в 71,4% случаев выявлялись у пациентов моложе 30 лет. Возраст донора и реципиента, предтрансплантационная патология, статус пациента по шкале UNOS, длительность ишемии трансплантата, наличие механической поддержки кровообращения и предшествующих хирургических вмешательств не являлись факторами, снижающими выживаемость в течение 12 мес после ОТС. Развитие в посттрансплантационном периоде сахарного диабета, артериальной гипертензии и дисфункции синусного узла, требующей постоянной электрокардиостимуляции, также не идентифицированы как факторы риска снижения выживаемости в течение 1 года после пересадки сердца.

В связи с широкой распространенностью заболеваний сердца, приводящих к хронической сердечной недостаточности (ХСН), проблема развития и внедрения трансплантации сердца (ТС) становится все более актуальной. Ежегодно в мире проводится более 2,5 тыс. операций по пересадке сердца. Более 30 лет мировой практики в области трансплантологии сердца позволили добиться уровня выживания пациентов после операций, превышающего 70% [1, 2].

Основным показанием к ТС служит терминальная стадия ХСН, когда существует прямая угроза жизни больному и нет перспективы выжить без ТС [3]. Причинами развития терминальной стадии ХСН являются различные заболевания, которые можно объединить в следующие группы: 1) идиопатическая кардиомиопатия (КМП); 2) ишемическая КМП; 3) врожденные пороки и прочие болезни сердца. Первая категория занимает 54% от общего количества патологий, вызывающих необходимость пересадки сердца, вторая — 45%, третья — 1% [4].

В настоящее время в Белорусском Республиканском научно-практическом центре (РНПЦ) «Кардиология» успешно выполняются операции по ТС и активно формируется «Лист ожидания на ТС». Первая в республике ортотопическая трансплантация сердца (ОТС) состоялась 12 февраля 2009 г. За период с 2009 г. по август 2013 г. в Центре проведено 100 ТС.

В «Лист ожидания на ТС» c 2008 по 2012 г. были включены 324 пациента в возрасте моложе 65 лет с ХСН III—IV функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) с фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) ≤25%, резистентных к медикаментозной терапии. Отбор пациентов осуществлялся по результатам обследования в 2 этапа: I этап (скрининг) — консультативно-поликлиническое отделение РНПЦ «Кардиология», II этап — 3 кардиологическое отделение РНПЦ «Кардиология». При наличии эффекта фармакотерапии пациенты оставались под амбулаторным наблюдением с последующей повторной консультацией через 3 и 6 мес для оценки статуса.

Целью настоящего исследования являлось изучение влияния пред- и посттрансплантационных факторов на годичную выживаемость после ОТС.

Материал и методы

В исследование были включены 72 пациента, которым была выполнена ОТС. Возраст пациентов на момент операции составлял от 18 до 64 лет (средний возраст 45,3±11,9 года).

В работе анализировались следующие предтрансплантационные факторы: гистосовместимость по HLA A-B-DR, возраст реципиента, предтрансплантационная патология реципиента, статус реципиента по шкале UNOS, предшествующие хирургические вмешательства, состояние внутрисердечной гемодинамики, выраженность легочной гипертензии у реципиента, концентрация С-реактивного белка (СРБ), мозгового натрийуретического пептида (BNP), тропонина I и прокальцитонина в сыворотке крови. Интра- и посттрансплантационные факторы включали возраст донора, длительность ишемии трансплантата, развитие реакции острого отторжения трансплантата (РООТ), необходимость в постоянной электрокардиостимуляции, развитие сахарного диабета (СД), артериальной гипертензии (АГ), состояние внутрисердечной гемодинамики, инфекционные факторы [5—8].

По результатам биопсии сердца реципиента выделены следующие варианты патологии: ишемическая КМП — 13 пациентов, дилатационная КМП — 37, постмиокардитическая КМП — 10, хроническая ревматическая болезнь сердца — 7, другая патология — 5.

В качестве средств, позволяющих продлить жизнь пациентов в ожидании донорского органа и улучшить их качество жизни, использованы так называемые мосты к ТС. Как фармакологический «мост» применены базисная фармакотерапия ХСН,...

Островский Ю.П., Курлянская Е.К., Рачок Л.В., Сидоренко Г.И., Валентюкевич А.В., Колядко М.Г., Островский А.Ю., Шумовец В.В., Денисевич Т.Л., Трофимова Т.А.