Предлежание и врастания плаценты в миометрий нижнего сегмента и цервикальный канал с наличием маточной аневризмы у беременных без рубца на матке

Цель исследования. Продемонстрировать случаи наличия маточной аневризмы и врастания плаценты во внутренний зев шейки матки у беременных, не имеющих рубца на матке.
Материал и методы. Проведен анализ двух клинических наблюдений предлежания и врастания плаценты во внутренний зев шейки матки у повторнородящих женщин. Диагноз был подтвержден результатами ультразвукового исследования (УЗИ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и гистологического исследования.
Результаты. В двух наблюдениях по результатам проведенных УЗИ и МРТ было диагностировано предлежание и врастание плаценты в цервикальный канал шейки матки. Первой пациентке (29 лет, в анамнезе двое родов) проведено кесарево сечение в 32 недели беременности, второй пациентке (37 лет, в анамнезе одни роды) – в 38 недель. Интраоперационно в обоих случаях: плацента располагалась на передней стенке матки, имело место наличие маточной аневризмы (размерами 10×14 см и 10×12 см), установлено глубокое врастание плаценты в цервикальный канал шейки матки, что потребовало проведение гистерэктомии, общая кровопотеря составила 900 мл и 1700 мл.
Заключение. Своевременная диагностика предлежания и врастания плаценты является одним из важнейших компонентов профилактики тяжелых акушерских осложнений. У повторнородящих женщин с предлежанием плаценты существует вероятность формирования маточной аневризмы и врастания плаценты не только в области нижнего сегмента шейки матки, но и в цервикальный канал шейки матки.

При локализации беременности в шейно-истмическом отделе, как правило, беременность может продолжаться до доношенного срока, при этом имеется большая опасность развития обильного кровотечения при попытке удаления плаценты, что обычно заканчивается гистерэктомией [1–4]. Истинная шеечная беременность не является очень большой редкостью, и большинство таких случаев заканчивается абортом в первом триместре беременности; при этом может возникнуть массивное кровотечение [5–7].

Инвазивные плацентарные нарушения, к которым относится и врастание плаценты, являются потенциально опасными для жизни, вследствие чего точность дородовой диагностики, а также оценка наличия и степени врастания плаценты имеют жизненно важное значение в планировании родоразрешения, а также объемов и способов хирургического вмешательства [8–10].

В последнее время появилось большое количество исследований, посвященных сравнительному анализу диагностических возможностей магнитно-резонансной томографии (МРТ) и ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике приращения плаценты [10–14].

УЗИ является высокочувствительным и специфичным методом в пренатальной диагностике врастания плаценты, когда исследование выполняется квалифицированными специалистами [10, 14]. По данным исследования Pilloni E. et al. (2016), которое включало 314 случаев предлежания плаценты, установлено, что ультразвуковая диагностика (трансабдоминальная и трансвагинальная) врастания плаценты обладает чувствительностью 81,1% и специфичностью 98,9% [14].

Установлено, что УЗИ и МРТ имели одинаковую чувствительность, специфичность и положительную и отрицательную прогностическую ценность для диагностики врастания плаценты в случаях ее предлежания. В то же время, МРТ доказала свою более высокую эффективность в диагностике врастания плаценты при ее локализации на задней стенке матки, а также в случаях врастания плаценты в стенку мочевого пузыря [8, 12].

Несмотря на внедрение высокотехнологичных и новых методов гемостаза у беременных с предлежанием и врастанием плаценты [15–18], возможны случаи массивных кровопотерь, заканчивающиеся гистерэктомией. В последние годы с целью снижения кровопотери при проведении гистерэктомии у пациенток с врастанием плаценты стали применять временную профилактическую баллонную окклюзию общих подвздошных артерий [18–20]. По данным М.М. Chou (2015), величина кровопотери у пациенток с врастанием плаценты в случаях применения интервенционных радиологических методов статистически значимо уменьшилась (1902,3±578,8 мл; диапазон 500–8000 мл), по сравнению с кровопотерей при традиционно выполненной гистерэктомии (4445,7 ± 996,48 мл; диапазон 1040–15,000 мл) [19]. Тем не менее, даже эта величина кровопотери является очень существенной и потенциально опасной для жизни.

Женщины с историей предыдущего кесарева сечения, представляют не только высокий риск предлежания плаценты, но и наиболее высокий риск врастания плаценты [10, 11, 21, 22]. В большинстве публикаций и отчетов о клинических случаях врастания плаценты отмечается тесная связь этой патологии с наличием рубца на матке после предыдущего кесарева сечения и формированием маточной аневризмы в области нижнего сегмента. При этом имеются убедительные доказательства прямой связи увеличения частоты случаев врастания плаценты с увеличением частоты кесарева сечения [23, 24].

В то же время, как показывают случаи из нашей собственной практики, серьезные плацентарные нарушения, к которым относится и...

Цхай В.Б., Глызина Ю.Н., Яметов П.К., Леванова Е.А., Лобанова Т.Т., Грицаева Е.А., Чубко М.А.