Предотвращение гемолитической болезни плода и новорожденного путем анти-D иммунопрофилактики

Цель исследования. Провести анализ данных, имеющихся в современной литературе относительно предотвращения гемолитической болезни плода и новорожденного путем анти-D-иммунопрофилактики.
Материал и методы. В обзор включены данные зарубежных и отечественных статей, найденных в Pubmed по данной теме, опубликованных за последние 10 лет. 
Результаты. В обзоре приведены вопросы эпидемиологии и патогенеза сенсибилизации у резус-отрицательных беременных, имеющих резус-положительный плод, необходимость проведения иммунопрофилактики гемолитической болезни плода и новорожденного, показания, режим и необходимые объемы иммунопрофилактики при разных акушерских ситуациях, выбор иммуноглобулина.
Заключение. Понимание патогенетических основ иммунопрофилактики D-сенсибилизации, а также неуклонное исполнение клинических рекомендаций по ведению пациенток, имеющих беременность в резус-конфликтном браке, поможет улучшить перинатальные показатели и репродуктивное здо­ровье женщин.

До внедрения в клиническую практику анти-D-иммунопрофилактики гемолитическая болезнь, как результат D-сенсибилизации матери во время беременности и родов, наблюдалась у 1% новорожденных, являясь причиной смерти одного из 2000 родившихся [1]. В настоящее время анти-D-иммунопрофилактика является наиболее распространенной и клинически значимой программой по специфической иммунопрофилактике во всем мире. Внедрение послеродового этапа иммунопрофилактики у резус-отрицательных женщин, родивших резус-положительных детей, привело к значимому снижению случаев гемолитической болезни у плодов и новорожденных: постнатальная иммунопрофилактика достигала успеха в 98–99% [2]. Однако и в этом случае гемолитическая болезнь в результате D-сенсибилизации продолжала регистрироваться с частотой 0,4 на каждую 1000 родов даже в странах, где послеродовая профилактика входила в обязательный алгоритм ведения родильниц, в ней нуждавшихся. Кроме того, аллоиммунизация по антигенам эритроцитов по-прежнему оставалась основной причиной развития анемии у плода [3].

Анализ показал, что в патогенезе вышеперечисленных неудач имела значение сенсибилизация матери при беременности в результате так называемых плодово-материнских трансфузий, которые наиболее часто регистрируют после 28-й недели беременности. Такие случаи были доказаны у 1% резус-отрицательных женщин, имеющих резус-положительный плод [4], что привело к необходимости разработать антенатальный этап иммунопрофилактики. Кроме того, было установлено, что у ряда таких женщин сенсибилизация была обусловлена отсутствием послеродовой иммунопрофилактики при предыдущих беременностях из-за нарушения протокола ведения резус-отрицательных женщин, родивших резус-положительный плод, или неправильно вычисленному объему иммуноглобулина, введенного для нейтрализации плодово-материнских трансфузий.

В настоящее время известно, что для инициации иммунного ответа у резус-отрицательной матери достаточно всего 0,1 мл эритроцитов резус-положительного плода [4], поэтому существует высокая вероятность появления анти-D уже при первой физиологической беременности. Кроме того, установлено, что сенсибилизация матери может наблюдаться на любом этапе беременности. При этом сила иммунного ответа матери зависит от иммуногенности антигена, попавшего в ее кровоток, а также объема плодово-материнской трансфузии и их числа [4, 5].

Первичная иммунизация, как правило, развивается уже при первой беременности, и она характеризуется выработкой небольшого количества IgM, молекулы которого не могут пересечь плацентарный барьер в силу своей большой массы. Вторичная иммунизация сопровождается выработкой антител в виде IgG, которые легко проникают через плаценту к плоду и вызывают гемолиз его эритроцитов. В исследованиях J.C. Woodrow и соавт. еще в 1965 г. было установлено, что у трети беременных наиболее значительные плодово-материнские трансфузии наблюдаются во время родоразрешения, а сенсибилизация нарастает с увеличением объема этих трансфузий [6]. В настоящее время установлено, что несенсибилизированные резус-отрицательные женщины, не получавшие анти-D-иммунопрофилактику, имеют риск иммунизироваться при каждой беременности резус-положительным плодом в 16% случаев. А роды являются наиболее частой причиной иммунизации, независимо от способа родоразрешения в них.

До настоящего времени не установлен точный механизм, благодаря которому введенный извне анти-D-иммуноглобулин угнетает специфический иммунный ответ. Наиболее вероятным считают тот, который реализуется путем ингибирования специфических В-клеток перекрестным связыванием гетерологичных рецепторов. При этом не исключают и другие механизмы действия иммунопрофилактики.

В рандомизированных исследованиях, проведенных у несенсибилизированных резус-отрицательных женщин, были апробированы разные режимы антенатальной иммунопрофилактики и разные объемы вводимого препарата. Так, иммуноглобулин вводили по 250, 500, 625, 1250 и 1500 МЕ однократно и двукратно в 28 и 34 недели беременности. При сопоставлении эффективности этих режимов было доказано, что двукратная антенатальная профилактика не отличается от однократной, проведенной только в 28 недель [4]. Задача антенатальной профилактики – создать препятствие т.н. «молчаливой» мало предсказуемой сенсибилизации, возникающей в III триместре бере...

Павлова Н.Г.