Предотвращение неблагоприятных исходов ревматоидного артрита: современная терапевтическая тактика

Обсуждается проблема современной терапевтической тактики при лечении ревматоидного артрита (РА) – одного из самых тяжелых заболеваний человека. Рассматривается практика раннего применения базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) для улучшения отдаленных исходов болезни, ставшая возможной после разработки новых диагностических критериев РА EULAR/ACR (2010.). Представлены международные рекомендаци, как по ведению больных ранним артритом, так и по стратегии лечения РА. Особое внимание уделено новому классу препаратов для лечения РА – генно-инженерным биологическим препаратам, которые оказывают влияние на различные патогенетические звенья заболевания непосредственно в синовиальной оболочке и применяются в составе комбинированной терапии совместно с БПВП, в частности с метотрексатом. Таким образом, улучшение отдаленных исходов РА зависит от своевременной диагностики заболевания, раннего начала терапии БПВП, отсутствия переоценки значимости симптоматической терапии и жесткого контроля результатов проводимой терапии со своевременной коррекцией лечения.

Ревматоидный артрит (РА) – одно из самых тяжелых заболеваний человека, основой которого является хронический пролиферативный синовит, поражение внутренних органов и систем (васкулит или гранулемы) с многолетним персистированием активности воспаления и постепенным разрушением структур суставов и периартикулярных тканей (рис. 1).

Тяжесть болезни определяется следующими факторами:

• хроническим течением иммунного воспаления синовиальной оболочки;

• развитием деструкции суставного хряща и головок суставных костей;

• поражением периартикулярных тканей (сухожилий, связок, мышц) с формированием необратимых анатомических изменений кистей и стоп;

• быстрой инвалидизацией больных: в течение первых 5–8 лет болезни до сих пор более 40 % больных РА становятся инвалидами [1, 2];

• уменьшением продолжительности жизни больных РА в среднем на 10 лет по сравнению с популяцией [3, 4].

РА – болезнь с неизвестной этиологией, чрезвычайно сложным многокомпонентным патогенезом, поэтому терапия его в течение многих лет осуществлялась по сути ex juvantibus. В 1940-е гг. в практику ревматологов были внедрены лекарственные средства, ранее использованные в других отраслях медицины: аминохинолиновые препараты (хлорохин, гидроксихлорохин), соли золота, а также специально созданный для лечения РА сульфасалазин. Позже стали применять Д-пеницилламин, цитостатики (алкилирующие и антиметаболиты). Эти препараты обладают медленным подавляющим воздействием на синовиальное воспаление и внесуставные проявления болезни, однако более выраженным и стойким, чем применяемые ранее симптоматические класса нестероидных противовоспалительных средств (аспирин, индометацин). В зарубежной литературе они получили название “болезнь-модифицирующие антиревматические лекарства” – DMARD’s (disease modifying antirheumatic drugs), в отечественной литературе в последнее время используется термин “базисные противовоспалительные препараты” (БПВП). В последние годы наибольшее распространение получили препараты цитостатического ряда, заимствованные из онкологии, обладающие более быстрым, чем другие БПВП, развитием эффекта, лучшей переносимостью. В 1950-е гг. появились мощные стероидные противовоспалительные препараты: производные кортизола. С 1970-х гг. стали появляться новые нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), которые обладали отчетливым анальгетическим и противовоспалительным действиями и при этом переносились лучше аспирина, который применяли с конца ХIX в.

Конец ХХ в. ознаменовался изменением терапевтической стратегии при РА. Вместо длительного лечения больных симптоматическими средствами и назначения БПВП только при наличии всех диагностических критериев РА, предложенных в 1987 г., т. е. только после появления первых эрозий [5], в практику активно внедряется раннее применение БПВП для улучшения отдаленных исходов болезни. Задачу раннего назначения БПВП значительно облегчила разработка новых диагностических критериев РА совместными усилиями Европейской антиревматической лигии – EULAR (European League Against Rheumatism) и Американского колледжа ревматологов – ACR (American College of Rheumatology) [6] (табл. 1).

Примечание: РФ – ревматоидный фактор; АЦЦП – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду; СРБ – С-реактивный белок. Общее число баллов ≥ 6 указывает на определенный диагноз РА.

Последнее десятилетие ознаменовалось появлением еще одного класса средств для лечения РА – генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), которые оказывают влияние на различные патогенетические звенья заболевания непосредственно в синовиальной оболочке. Эти препараты обладают уникально быстрым началом действия (дни, недели), выраженностью эффекта с развитием ремиссии у многих больных в первые месяцы лечения. Высокая стоимость этих препаратов ограничивает их широкое внедрение в клиническую практику в нашей стране и требует тщательного отбора пациентов для терапии ГИБП.

Таким образом, в настоящее время клиницист обладает широким спектром противовоспалительных лекарственных средств как симптоматического, так и патогенетического воздействия. Однако тактика врачей часто различается, а отдаленные результаты лечения больных нередко не утешительны. Это определяется многими причинами, которые мы собираемся обсудить в данном сообщении.

В настоящий момент созданы международные рекомендации как по ведению больных ранним артритом, так и по стратегии лечения РА.

Общие принципы ведения больных РА можно сформулировать следующим образом [7]:

• ревматолог является специалистом, который должен осуществлять ведение больных РА;

• лечение РА требует постоянного контакта между больным и врачом;

• РА является дорогостоящим заболеванием.

В последние годы большинство стран Европы, включая и Российскую Федерацию, поддержали инициат...

Чичасова Н.В.