Предупреждение тромбоэмболии у больных фибрилляцией предсердий

В обзоре представлены новые сведения об эффективности и безопасности лечения ацетилсалициловой кислотой, варфарином, дабигатраном, ривароксабаном и апиксабаном с целью профилактики тромбоэмболий у больных фибрилляцией предсердий. Основываясь на результатах крупных рандомизированных клинических исследований, можно утверждать, что новые антикоагулянты предпочтительнее варфарина для подавляющего большинства пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, т. к. обеспечивают лучшую эффективность, безопасность и удобство лечения. В то же время новые антикоагулянты пока не могут конкурировать с варфарином в отношении больных с механическими клапанами сердца.

Фибрилляция предсердий (ФП) – наиболее распространенная устойчивая аритмия, требующая медицинской помощи. В общей популяции ФП регистрируется примерно у 2 % людей [1, 2], сопровождается в среднем 5-кратным увеличением риска инсульта, который ассоциируется с повышенной инвалидизацией и смертностью по сравнению со случаями инсульта у больных с синусовым ритмом [3]. При этом более 90 % инсультов у больных ФП ишемические [4].

Установлено, что вероятность развития инсульта не зависит от клинической формы ФП (пароксизмальной, персистирующей, постоянной) [5], но обусловлена сопутствующими заболеваниями и возрастом больного, что отражено в современной системе оценки риска инсульта CHA2DS2-VASс [6]. Так, в 2 балла оцениваются наличие инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе, возраст 75 лет и старше; в 1 балл – систолическая хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, сахарный диабет, возраст – 65–74 года, сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, атеросклероз периферических артерий, крупные бляшки в аорте) и женский пол.

Главное преимущество новой системы по сравнению с традиционной CHADS2 – в ее способности надежно идентифицировать пациентов с действительно низким риском инсульта (набравшие 0 баллов по CHA2DS2VASс), которым не требуется назначения антикоагулянтов. Больные, набравшие 1 балл, должны быть рассмотрены с точки зрения назначения антитромботического лечения, преимущественно пероральной терапии антикоагулянтами, а не ацетилсалициловой кислотой (АСК). Всем пациентам с ФП, набравшим 2 балла и более, настоятельно рекомендуются пероральные антикоагулянты, если они не противопоказаны [1].

АСК и варфарин

Согласно современным представлениям, АСК не может рассматриваться в качестве адекватной терапии для предупреждения тромбоэмболий при ФП [7]. В клинических исследованиях АСК снижала риск инсульта у больных ФП на 19–22 % по сравнению с группой плацебо при риске внутричерепных кровоизлияний, подобном таковому при пероральной антикоагулянтной терапии, особенно пожилых пациентов. Напротив, варфарин признается высокоэффективным препаратом профилактики инсульта у пациентов с ФП, снижающим риск этого осложнения на 68 %, а общую смертность – на 26 % [8]. Однако применение варфарина ограничивается медленным началом его действия и узким терапевтическим диапазоном, из-за которого требуется частый мониторинг международного нормализованного отношения (МНО), выраженного вариабельностью ответа на прием препарата, обусловленной генетически, высокой степенью взаимодействия с пищей и лекарственными средствами. Желаемый терапевтический диапазон МНО 2,0–3,0 обеспечивается больным ФП менее чем в течение 60 % времени, снижая потенциальную эффективность терапии и увеличивая риск кровотечения [9]. По меньшей мере половина пациентов, у которых лечение варфарином могло бы оказаться полезным, не начинают...

С.Г. Канорский