Преэклампсия и снижение материнской смертности в России

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.1.107-112

01.02.2018
516

ФГАОУ ВО Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, лечебный факультет, кафедра акушерства и гинекологии № 1, Москва

Цель исследования. Изучить важнейшие аспекты материнской смертности от преэклампсии, эклампсии – современные клинические особенности наиболее тяжелых форм данного осложнения беременности, основные дефекты оказания квалифицированной медицинской помощи, в том числе при развитии осложнений.
Материал и методы. Проведен конфиденциальный аудит материнской смертности в разных регионах РФ за период 2013–2015 гг. Проанализировано 270 обезличенных копий первичной медицинской документации.
Результаты. Выделены особенности развития и прогрессирования наиболее тяжелых форм преэклампсии и эклампсии. В большинстве клинических наблюдений развитие преэклампсии происходило на фоне предшествующих экстрагенитальных заболеваний. Характерна ранняя клиническая манифестация у подавляющего большинства женщин, а также неклассическая (атипичная) клиническая картина заболевания.
Заключение. Предложены практические мероприятия, направленные на снижение материнской смертности от преэклампсии в России.

Согласно ежегодным данным Росстата и Министерства здравоохранения РФ в нашей стране в последние годы отмечена тенденция к снижению показателя материнской смертности: на 2,3% в 2013 г., на 7,8% в 2014 г., на 10% в 2015 г. по сравнению с каждым предыдущим годом [1]. В 2015 г. зарегистрировано снижение показателя материнской смертности от преэклампсии, эклампсии – на 40% по сравнению с 2014 г. (с 1,8 до 1,08 на 100 000 родившихся живыми). Однако необходимо констатировать, что данная тенденция крайне неустойчива, учитывая рост этого показателя в 2014 г. на 48,8% по сравнению с 2013 г. (с 1,21 до 1,8 на 100 000 живорожденных) [1, 2].

В то же время в структуре причин смерти от преэклампсии не снижается частота эклампсии (34,8% в 2013 г., 34,3% в 2014 г., 33,3% в 2015 г.), острой печеночной недостаточности, острого жирового гепатоза (ОЖГ), HELLP-синдрома (34,8% в 2013 г., 40% в 2014 г., 61% в 2015 г.), а также массивных акушерских кровотечений коагулопатического характера (30,4% в 2013 г., 37,1% в 2014 г., 42,9% в 2015 г.) [1, 2] (рисунок).

Материал и методы исследования

В 2013–2015 гг. мы провели конфиденциальный аудит материнской смертности в разных регионах РФ. Проанализировано 270 обезличенных копий первичной медицинской документации (медицинские карты амбулаторного больного, индивидуальные карты беременной и родильницы, истории родов, медицинские карты стационарного больного, медицинские карты прерывания беременности, протоколы патолого-анатомического исследования).

Результаты и обсуждение

Из 270 пациенток 97 умерли от преэклампсии, эклампсии и их осложнений. Клинический интерес представляет изучение причин неблагоприятных исходов беременности у этих 97 умерших, прогрессирующего ухудшения их состояния вплоть до летального исхода, неэффективности проводимой терапии, несмотря на обширный арсенал применяемых препаратов и методов лечения (сульфат магния, инфузионно-трансфузионная, антигипертензивная, антикоагулянтная терапия, глюкокортикоиды, восполнение факторов свертывания крови, плазмообмен, ультрагемофильтрация и др.).

Детальный анализ документации в рамках аудита позволил выделить современные особенности развития и прогрессирования наиболее тяжелых форм преэклампсии и эклампсии. Проведенное в дальнейшем патоморфологическое и иммуногистохимическое исследование органов и тканей 10 женщин, умерших от данного осложнения беременности, в сравнении с 3 пациентками группы сравнения (умерших от разных видов шока – геморрагического, инфекционно-токсического и анафилактического), представило возможность изучения морфологической основы неэффективности проводимой терапии, прогрессирующего ухудшения состояния вплоть до летального исхода.

Как показал анализ, у 89% умерших имело место развитие тяжелой сочетанной преэклампсии на фоне предшествующих заболеваний сердечно-сосудистой системы (в 58,8%), почек (23,5%), нейрообменно-эндокринных нарушений (35,3%), приобретенных и генетических форм тромбофилии (8,8%). У 55,9% фоновое для преэклампсии заболевание выявлено только при аутопсии – явное свидетельство формального подхода к консультации беременных врачами смежных специальностей.

Следующая особенность развития преэклампсии в анализируемой группе – ее ранняя клиническая манифестация у подавляющего большинства умерших (92,1%). Как показано, тяжелая преэклампсия – это чаще всего ранняя преэклампсия с появлением клинических симптомов до 30–34 недель беременности, которая развивается на фоне аномальной плацентации, в связи с чем имеет и наиболее неблагоприятные перинатальные исходы (смерть плода и новорожденного – 41,7%, недоношенность – 97,7%, гипотрофия – 68,2%, тяжелая асфиксия – 25,9%, гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы плода – 52,9%, внутрижелудочковые кровоизлияния – 30,6%, респираторный дистресс-синдром – 55,3%, необходимость длительного лечения и наблюдения в отделении интенсивной терапии и реанимации – 68,2%). Необходимость и обоснованность деления преэклампсии на раннюю и позднюю в связи с различием патогенетических механизмов развития подчеркивают и другие авторы [3].

У 58,7% женщин разных регионов России преэклампсия начиналась именно с патологической прибавки веса и появления отечного синдрома, у 38,1% – с артериальной гипертензии, редко (3,2%) – с протеинурии. В связи с чем при появлении какого-либо одного из основных симптомов преэклампсии необходимо проведение полноценного мультидисциплинарного обследования для подтверждения или исключения в первую очередь начавшейся преэклампсии.

Современной особенностью тяжелой преэклампсии является ее неклассическая (атипичная) клиническая картина на фоне применения антигипертензивных препаратов, антикоагулянтов и дезагрегантов, множества других препаратов, эффективность которых вообще не доказана (биологически активные добавки, поливитамины, антиоксиданты, гепатопротекторы, мембраностабилизаторы и др.).

Так, тяжелая артериальная гипертензия имела место лишь у 55,6%, массивная протеинурия у 42,9%, выраженные оте...

Список литературы

1. Филиппов О.С., Гусева Е.В., Малышкина А.И., Михайлов А.В., Линде В.А., Зубенко Н.В., Фаткуллин И.Ф., Башмакова Н.В., Артымук Н.В., Пестрикова Т.Ю. Материнская смертность в Российской Федерации в 2015 году. Методическое письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации № 15-4/10/2-6810 от 28.10.2016. 85с.

2. Филиппов О.С., Гусева Е.В., Сидорова И.С., Никитина Н.А. Материнская смертность в Российской Федерации: анализ официальных данных и результаты конфиденциального аудита в 2013 году. Методическое письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации № 15-4/10/2-7509 от 02.10.2014. 91с.

3. Ходжаева З.С., Коган Е.А., Клименченко Н.И., Акатьева А.С., Сафонова А.Д., Холин А.М., Вавина О.В., Сухих Г.Т. Клинико-патогенетические особенности ранней и поздней преэклампсии. Акушерство и гинекология. 2015; 1: 12-7.

4. Шалина Р.И., Курцер М.А., Штабницкий А.М., Курганская М.А., Платицын И.В. Синдром задней обратимой энцефалопатии в течении атипичной преэклампсии и эклампсии. Акушерство и гинекология. 2017; 1: 89-93. http://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.1.89-93

5. Сидорова И.С., Никитина Н.А. Особенности патогенеза эндотелиоза при преэклампсии. Акушерство и гинекология. 2015; 1: 72-8.

6. Козловская Н.Л., Прокопенко Е.И., Эмирова Х.М., Серикова С.Ю. Клинические рекомендации по диагностике и лечению атипичного гемолитико-уремического синдрома. Нефрология и диализ. Репринт. 2015; 17(3). 24с.

7. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Хизроева Д.Х., Акиньшина С.В. Тромботические микроангиопатии в акушерской практике. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017. 304с.

8. Макацария А.Д., Акиньшина С.В., Бицадзе В.О. Преэклампсия и HELLP-синдром как проявление тромботической микроангиопатии. Акушерство и гинекология. 2014; 4: 4-10.

9. Калачин К.А., Пырегов А.В., Федорова Т.А., Грищук К.И., Шмаков Р.Г. «Нетипичный» HELLP-синдром или атипичный гемолитико-уремический синдром? Акушерство и гинекология. 2017; 1: 94-102. http://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.1.94-102

10. Pérez-Calatayud Á.A., Briones-Garduño J.C., Álvarez-Goris Mdel P., Sánchez Zamora R., Torres Aguilar A.A., Mendoza-Mórales R.E. Atipical uremic hemolityc syndrome in pregnancy. Cir. Cir. 2016; 84(4): 344-9.

11. Campistol J.M., Arias M., Ariceta G., Blasco M., Espinosa L., Espinosa M. et al. An update for atypical haemolytic uraemic syndrome: diagnosis and treatment. A consensus document. Nefrologia. 2015; 35(5): 421-47.

12. Blasco Pelicano M., Rodríguez de Córdoba S., Campistol Plana J.M. Atypical hemolytic uremic syndrome. Med. Clin. (Barcelona). 2015; 145(10): 438-45.

13. Barbour T., Johnson S., Cohney S., Hughes P. Thrombotic microangiopathy and associated renal disorders. Nephrol. Dial. Transplant. 2012; 27(7): 2673-85.

14. Frémeaux-Bacchi V., Fakhouri F., Roumenina L., Dragon-Durey M.A., Loirat C. Atypical hemolytic-uremic syndrome related to abnormalities within the complement system. Rev. Med. Interne. 2011;32(4): 232-40.

15. Noris M., Caprioli J., Bresin E., Mossali C., Pianetti G., Gamba S. et al. Relative role of genetic complement abnormalities in sporadic and familial aHUS and their impact on clinical phenotype. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2010; 5(10): 1844-59.

16. Loirat C., Frémeaux-Bacchi V. Atypical hemolytic uremic syndrome. Orphanet J. Rare Dis. 2011 Sep 8; 6: 60.

17. Сухих Г.Т., Мурашко Л.Е. Преэклампсия. Руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010. 576с.

18. Сухих Г.Т., Ванько Л.В. Иммунные факторы в этиологии и патогенезе осложнений беременности. Акушерство и гинекология. 2012; 1: 128-36.

19. Кирсанова Т.В., Виноградова М.А., Федорова Т.А. Имитаторы тяжелой преэклампсии и HELLP-синдрома: различные виды тромботической микроангиопатии, ассоциированной с беременностью. Акушерство и гинекология. 2016; 12: 5-14. http://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.12.5-14

Поступила 07.04.2017

Принята в печать 28.04.2017

Об авторах / Для корреспонденции

Сидорова Ираида Степановна, академик РАН, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, ФГБОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, лечебный факультет, кафедра акушерства и гинекологии № 1.
Адрес: 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. Телефон: 8 (499) 248-67-29
Никитина Наталья Александровна, д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии №1, ФГБОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, лечебный факультет, кафедра акушерства и гинекологии № 1. Адрес: 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. E-mail: natnikitina@list.ru
Унанян Ара Леонидович, д.м.н., профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии №1, ФГБОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, лечебный факультет. Адрес: 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. E-mail: 9603526@mail.ru

Для цитирования: Сидорова И.С., Никитина Н.А., Унанян А.Л. Преэклампсия и снижение материнской смертности в России. Акушерство и гинекология. 2018; 1: 107-12
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.1.107-112

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь