Преэклампсия и снижение материнской смертности в России

Цель исследования. Изучить важнейшие аспекты материнской смертности от преэклампсии, эклампсии – современные клинические особенности наиболее тяжелых форм данного осложнения беременности, основные дефекты оказания квалифицированной медицинской помощи, в том числе при развитии осложнений.
Материал и методы. Проведен конфиденциальный аудит материнской смертности в разных регионах РФ за период 2013–2015 гг. Проанализировано 270 обезличенных копий первичной медицинской документации.
Результаты. Выделены особенности развития и прогрессирования наиболее тяжелых форм преэклампсии и эклампсии. В большинстве клинических наблюдений развитие преэклампсии происходило на фоне предшествующих экстрагенитальных заболеваний. Характерна ранняя клиническая манифестация у подавляющего большинства женщин, а также неклассическая (атипичная) клиническая картина заболевания.
Заключение. Предложены практические мероприятия, направленные на снижение материнской смертности от преэклампсии в России.

Согласно ежегодным данным Росстата и Министерства здравоохранения РФ в нашей стране в последние годы отмечена тенденция к снижению показателя материнской смертности: на 2,3% в 2013 г., на 7,8% в 2014 г., на 10% в 2015 г. по сравнению с каждым предыдущим годом [1]. В 2015 г. зарегистрировано снижение показателя материнской смертности от преэклампсии, эклампсии – на 40% по сравнению с 2014 г. (с 1,8 до 1,08 на 100 000 родившихся живыми). Однако необходимо констатировать, что данная тенденция крайне неустойчива, учитывая рост этого показателя в 2014 г. на 48,8% по сравнению с 2013 г. (с 1,21 до 1,8 на 100 000 живорожденных) [1, 2].

В то же время в структуре причин смерти от преэклампсии не снижается частота эклампсии (34,8% в 2013 г., 34,3% в 2014 г., 33,3% в 2015 г.), острой печеночной недостаточности, острого жирового гепатоза (ОЖГ), HELLP-синдрома (34,8% в 2013 г., 40% в 2014 г., 61% в 2015 г.), а также массивных акушерских кровотечений коагулопатического характера (30,4% в 2013 г., 37,1% в 2014 г., 42,9% в 2015 г.) [1, 2] (рисунок).

Материал и методы исследования

В 2013–2015 гг. мы провели конфиденциальный аудит материнской смертности в разных регионах РФ. Проанализировано 270 обезличенных копий первичной медицинской документации (медицинские карты амбулаторного больного, индивидуальные карты беременной и родильницы, истории родов, медицинские карты стационарного больного, медицинские карты прерывания беременности, протоколы патолого-анатомического исследования).

Результаты и обсуждение

Из 270 пациенток 97 умерли от преэклампсии, эклампсии и их осложнений. Клинический интерес представляет изучение причин неблагоприятных исходов беременности у этих 97 умерших, прогрессирующего ухудшения их состояния вплоть до летального исхода, неэффективности проводимой терапии, несмотря на обширный арсенал применяемых препаратов и методов лечения (сульфат магния, инфузионно-трансфузионная, антигипертензивная, антикоагулянтная терапия, глюкокортикоиды, восполнение факторов свертывания крови, плазмообмен, ультрагемофильтрация и др.).

Детальный анализ документации в рамках аудита позволил выделить современные особенности развития и прогрессирования наиболее тяжелых форм преэклампсии и эклампсии. Проведенное в дальнейшем патоморфологическое и иммуногистохимическое исследование органов и тканей 10 женщин, умерших от данного осложнения беременности, в сравнении с 3 пациентками группы сравнения (умерших от разных видов шока – геморрагического, инфекционно-токсического и анафилактического), представило возможность изучения морфологической основы неэффективности проводимой терапии, прогрессирующего ухудшения состояния вплоть до летального исхода.

Как показал анализ, у 89% умерших имело место развитие тяжелой сочетанной преэклампсии на фоне предшествующих заболеваний сердечно-сосудистой системы (в 58,8%), почек (23,5%), нейрообменно-эндокринных нарушений (35,3%), приобретенных и генетических форм тромбофилии (8,8%). У 55,9% фоновое для преэклампсии заболевание выявлено только при аутопсии – явное свидетельство формального подхода к консультации беременных врачами смежных специальностей.

Следующая особенность развития преэклампсии в анализируемой группе – ее ранняя клиническая манифестация у подавляющего большинства умерших (92,1%). Как показано, тяжелая преэклампсия – это чаще всего ранняя преэклампсия с появлением клинических симптомов до 30–34 недель беременности, которая развивается на фоне аномальной плацентации, в связи с чем имеет и наиболее неблагоприятные перинатальные исходы (смерть плода и новорожденного – 41,7%, недоношенность – 97,7%, гипотрофия – 68,2%, тяжелая асфиксия – 25,9%, гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы плода – 52,9%, внутрижелудочковые кровоизлияния – 30,6%, респираторный дистресс-синдром – 55,3%, необходимость длительного лечения и наблюдения в отделении интенсивной терапии и реанимации – 68,2%). Необходимость и обоснованность деления преэклампсии на раннюю и позднюю в связи с различием патогенетических механизмов развития подчеркивают и другие авторы [3].

У 58,7% женщин разных регионов России преэклампсия начиналась именно с патологической прибавки веса и появления отечного синдрома, у 38,1% – с артериальной гипертензии, редко (3,2%) – с протеинурии. В связи с чем при появлении какого-либо одного из основных симптомов преэклампсии необходимо проведение полноценного мультидисциплинарного обследования для подтверждения или исключения в первую очередь начавшейся преэклампсии.

Современной особенностью тяжелой преэклампсии является ее неклассическая (атипичная) клиническая картина на фоне применения антигипертензивных препаратов, антикоагулянтов и дезагрегантов, множества других препаратов, эффективность которых вообще не доказана (биологически активные добавки, поливитамины, антиоксиданты, гепатопротекторы, мембраностабилизаторы и др.).

Так, тяжелая артериальная гипертензия имела место лишь у 55,6%, массивная протеинурия у 42,9%, выраженные оте...

Сидорова И.С., Никитина Н.А., Унанян А.Л.