Преэклампсия как угрожающее жизни состояние

Цель. Изучение клинико-лабораторных критериев «точки отсчета» транзита тяжелой преэклампсии (ПЭ) в угрожающее жизни состояние с различным исходом (near miss или материнская смертность).
Материалы и методы. Проведено многоцентровое исследование, основанное на экспертизе 18 130 историй родов, осложненных тяжелой ПЭ. Период исследования – 1 января 2013 – 31 декабря 2018 г. Количество центров – 27, г. Москва. Отобраны 122 истории родов женщин с ПЭ и угрожающими жизни состояниями, приведшими к развитию у 100 пациенток состояния near miss (группа Near miss), у 22 – материнской смертности (группа МС).
Результаты. Тяжелая ПЭ менее чем за 24 ч, женщины в возрасте 18–45 лет после естественного зачатия в сроке беременности, начиная с 24 недель (до 34 недель в 50%), при АД менее 160/100 мм рт.ст., исходном уровне креатинина от 33,0 до 349,5 мкмоль/л и его увеличении в 9,47 раза, тромбоцитов от 10,0 до 362,0×10⁹/л и их увеличении в 0,04–1,0 раза, билирубина от 5,0 до 104,0 мкмоль/л и его увеличении в 1,56–24,63 раза, аланинаминотрансферазы (АлТ) от 8,7 до 807,0 ед/л и ее увеличении в 1,0–318,8 раза, аспартатаминотрансферазы (АсТ) от 15,0 до 1238,0 ед/л и ее увеличении в 1,68–429,53 раза, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) от 568,4 до 2315,0 ед/л и ее увеличении в 2,79–9,89 раза, в 22,73% случаев – отсутствующих патогномоничных жалоб и при удовлетворительном общем состоянии – может развиться в угрожающее жизни состояние, завершиться МС.
Заключение. Прогнозировать МС, обусловленную ПЭ, крайне сложно. ПЭ способна манифестировать в угрожающее жизни состояние в течение нескольких часов, возможно, и при отсутствии АГ. Критическое нарушение функции печени конкурирует по значимости в рисках МС со значительной АГ. Точка отсчета от диагностики ПЭ до угрожающего жизни состояния сопряжена со значениями клинико-лабораторных маркеров, не соответствующими не только критериям near miss, но и тяжелой ПЭ. Тактика своевременного родоразрешения женщин с ПЭ является основополагающей мерой профилактики угрожающих жизни осложнений, предотвращения МС.

Тяжелая преэклампсия (ПЭ) – осложнение беременности с высоким риском угрозы жизни, состояния near miss, сохраняет лидирующие позиции по причинам материнской смертности (МС) во всем мире, включая развитые станы [1, 2]. В Российской Федерации показатель МС в 2018 г. составил 9,1 на 100 000 родившихся живыми (абсолютное число случаев – 146), по причине ПЭ – 0,81 (8,9% от всех причин МС) [3]. ПЭ относится к гипертензивным расстройствам во время беременности, в родах и послеродовом периоде, но в ее дефинициях [4–7], в международной классификации болезней 11 пересмотра в том числе (код JA24) [8], помимо артериальной гипертензии (АГ) при наличии протеинурии, указываются другие, не менее значимые маркеры – вновь возникшая материнская органная дисфункция (только тромбоцитопения, или повышенный в сыворотке крови уровень креатинина или печеночных трансаминаз, или неврологическое состояние, или задержка роста плода (ЗРП). Не исключается атипическое течение ПЭ – без АГ, с дебютом ранее 20 недель, с отсутствием протеинурии и др. [7]. Рост частоты раннего дебюта ПЭ (до 34 недель беременности) обосновал дифференцировку ПЭ «раннюю» (Early-onset) и преждевременную (Preterm) (FIGO, The International Federation of Gynecology and Obstetrics, англ. – Международная федерация акушеров-гинекологов, 2019), регламентирующую скрининг и профилактику ПЭ, начиная с I триместра беременности [6]. Ранняя манифестация и атипичная клиническая картина ПЭ признаны одной из ключевых причин ее несвоевременной диагностики и риска прогрессирования в тяжелые формы, непредотвратимой МС [9–12]. Возможность высокоточного прогноза ПЭ, обосновывающего ее эффективную профилактику, является поводом для острой полемики во всем мире [13–16].

Целью настоящего исследования явилось изучение клинико-лабораторных критериев «точки отсчета» транзита тяжелой ПЭ в угрожающее жизни состояние с различным исходом (near miss или МС).

Материалы и методы

Проведено ретроспективное многоцентровое исследование, основанное на экспертизе 18 130 историй родов, осложненных тяжелой ПЭ. Период исследования – 1 января 2013–31 декабря 2018 гг. Количество центров – 27 учреждений здравоохранения г. Москвы. Из общего числа отобраны 122 истории родов женщин с ПЭ и угрожающим жизни состояниями, приведшими к развитию у 100 пациенток состояния near miss (группа Near miss), у 22 – МС (группа МС). Отбор пациенток с near miss основывался на применении таблицы случайных чисел, сгенерированной при помощи пакета анализа данных программы Excel 2007. В группу МС включали всех пациенток с данным исходом в указанный период. Критерии near miss соответствовали рекомендациям ВОЗ [2].

Статистический анализ данных выполняли при помощи программ Statistica 12.0, Microsoft Excel 2007. Оценивались: n – число женщин; М – среднее значение, Me – медиана; SD – стандартное отклонение; верхний и нижний квартили (Q25 и Q75); минимальное (Min) и максимальное (Max) значения. Значимость различий (p) оценивали при нормальности распределения вариаций и однородности дисперсий по t-критерию Стьюдента, при ненормальности распределения – U-критерию Манна–Уитни; нормальность распределения - по критерию Колмогорова–Смирнова, при р>0,05 распределение расценивалось нормальным. Для сравнения двух зависимых (парных) выборок при нормальности распределения использовали парный t-критерий Стьюдента, при ненормальности – одновыборочный критерий Уилкоксона. Для оценки значимости различий исходов в зависимости от воздействия фактора рассчитывался критерий хи-квадрат (χ2), при n<10 – χ2 с поправкой Йейтса. Количественную интерпретацию тесноты связи фактора риска с исходом основывали на расчете отношения шанса (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Для прогнозирования бинарного исхода (переменные отклика – near miss (0) и МС (1) с учетом изучаемого параметра (предиктора) применяли метод бинарной логистической регрессии (logit–модель), рассчитывая значения логистической функции (от 0 до 1); коэффициент регрессии В, стандартную ошибку, статистику Вальда, проверяющую значимость отличия коэффициентов от нуля, 95% ДИ. Значимость модели оценивали по значению уровня построенной модели (р) менее 0,05. Экспоненты коэффициентов логистической регрессии с 95% ДИ рассматриваются как ОШ для оценки вероятности наступления бинарного исхода согласно определенному предиктору. Разбиение множества исследуемых признаков на группы однородности проводили на основании метода кластерного анализа с предварительной стандартизацией данных. Для объективной оценки различий групп использовали дискриминантный анализ; значимость дискриминации (различий) определяло значение лямбды Уилкса (чем ближе к 0, тем дискриминация лучше), значимость которого подтверждалась F-критерием и p<0,05; квадрат расстояния Махаланобиса и его статистическую значимость (p). Рассчитывали значения переменных для уравнения дискриминантной функции (коэффициенты переменных и константу), позволяющие подсчитать баллы классификации дискриминантной функции, наибольший из которых определял вероятный и...

Оленев А.С., Новикова В.А., Радзинский В.Е.