Преэклампсия: взгляд изнутри

«Снегиревские чтения» в этом году традиционно состоялись в Клинике акушерства и гинекологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. На этот раз трехдневная Российская научно-практическая конференция с международным участием была посвящена 170-летию со дня рождения В.Ф. Снегирева – одного из основоположников русской научной и оперативной гинекологии.

Одна из главных проблем материнской и перинатальной смертности

Основную часть первой научной сессии специалисты посвятили обсуждению одной из самых сложных акушерских проблем – преэклампсии (ПЭ). Современный взгляд на это специфическое осложнение, возникающее во второй половине беременности, представила почетная заведующая кафедрой, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., академик РАН, профессор Ираида Степановна Сидорова. Она назвала ПЭ одной из главных проблем акушерства, которую врачи пытаются решить в течение уже целого столетия. Именно ПЭ стала причиной высоких показателей материнской и перинатальной смертности в 2016 году почти в 30 регионах страны.

Прежде всего академик Сидорова обратила внимание специалистов на симптомы ПЭ, которые проявляются после 20-й недели беременности: «Если врач отмечает у женщины артериальную гипертензию (более 140/90 мм рт. ст.), протеинурию (более 0,3 г/сутки), отеки, в основе которых лежит повреждение эндотелия сосудов (эндотелиальная дисфункция), он обязан поставить диагноз «преэклампсия». Докладчик привела результаты патоморфологического исследования пациенток, умерших от тяжелого гестоза, в которых показано, что и плацента, и сосуды матки, а также почки, печень и головной мозг имели прежде всего поражения эндотелия (эндотелиоз).

Далее И.С. Сидорова остановилась на морфологических маркерах прорыва гемостатического барьера при деэндотелизации, обратив внимание врачей на повреждение всех 6 слоев коры головного мозга, где после приступа эклампсии происходит резкое уменьшение количества клеток. «Последние исследования показали присутствие острого деструктивного эндотелиоза в сосудах головного мозга – когда эндотелиоциты полностью десквамированы и сгруппированы «комками» внутри просветов сосудов и при этом происходит выраженная реакция на NSE (нейрон-специфическая енолаза) в эндотелии мозговых капилляров. Это еще раз подчеркивает сложность патогенеза, который приводит к тяжелым осложнениям, – сказала профессор Сидорова. – Несмотря на разнообразие клинического течения, все морфологические изменения органов-мишеней имеют единообразную картину: гипоперфузию, гиперкоагуляцию, снижение количества капилляров, потерю фенотипических свойств артерий, вен и капилляров и повреждение эндотелия, разрушение митохондрий и преобладание тромбогенных, антиангиогенных и вазоконстрикторных свойств. Именно этим характеризуется преэклапмсия».

Во всех докладах прозвучала тема диагностики преэклампсии, и современные подходы к ней требуют отдельного обсуждения. В ряде исследований установлено, что ПЭ характеризуется нарушением соотношения между ангиогенными и анти-ангиогенными факторами, а именно низкой сывороточной концентрацией свободного фактора роста плаценты (PIGF) и высокой концентрацией растворимых рецепторов fms-подобной тирозикиназы-1 (sFlt1) и эндоглин (sEng), по сравнению с физиологической беременностью [1]. Именно эти маркеры, определение концентрации которых возможно из сыворотки крови, способствуют своевременной дифференциальной диагностике данного состояния, должным образом дополняя вышеупомянутые параметры, такие как АД и белок в моче.
В наиболее современном исследовании PROGNOSIS, опубликованном в 2016 году в New England Journal of Medicine, была также доказана применимость данных маркеров для краткосрочного прогнозирования преэкламписии и определена пороговая точка для подтверждения/исключения вероятности развития данного состояния. Пороговая точка отношения sFlt1: PIGF, равная 38 и ниже, имеет значение в прогнозировании отсутствия ПЭ [3].

По словам докладчика, ПЭ оказалась более сложной патологией, чем только артериальная гипертензия (АГ) и почечная протеинурия, причем она является не только гипертонической энцефалопатией. «Оказалось, что это эндотелиальная дисфункция ведет к повр...